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　　xx市医疗保险管理中心经验交流材料

　　创先争优活动开展以来，区紧紧围绕破解群众看病难、看病贵的这一难题，不断夯实工作基础，转变行业作风，努力为广大群众提供满意的健康服务，取得了良好成效。

　　一、夯基础优环境。以满足社会卫生需求为导向，持续加大基础设施建设，逐步改善医疗条件，着力构建与国民经济和社会发展相适应的公共卫生服务体系。在相继建成市二院门诊综合楼及心脏介入治疗中心、市三院住院楼、中医医院核磁共振及住院楼，草峰等15所乡镇卫生院和安国土桥等30个标准化村级卫生室的基础上，新建新区、新村5个社区卫生服务中心和18个社区卫生服务站。同时，不断加强农村卫生服务体系建设，将乡镇卫生院人员工资全部纳入财政拨款，村医每人每月补助达到500元。目前，全区有各类医疗机构450家，其中：区级公立医院5家，乡镇卫生院17家，村卫生所233家，农村诊所172家，疾病预防控制机构1家，妇幼保健机构1家，社区卫生服务中心（站）23个。

　　二、强服务转作风。坚持“以病人为中心”的服务理念，把用心、温馨、贴心的优质服务贯穿于医疗服务的全过程。一是实行科主任和医师包科室包楼层、医护人员包病房包病人负责制。倡导文明用语，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，真正做到了尊重病人、关爱病人。二是实施了就诊“一卡通”及门诊电子处方、挂号、划价、收费一条龙。设立了导诊咨询台，有效解决了群众看病挂号、候诊、交费取药时间长，诊疗时间短的“三长一短”问题。三是公开服务标准和承诺，积极推行“五明白、五知道、五放心”。“五明白”，即：让患者明白自己所患的疾病、做何种检查项目、治疗方法、注意事项、大致医药费用；“五知道”，即：让患者知道诊疗程序和主管医生、手术应履行的手续、诊治项目和价格、医疗投诉程序、服务承诺；“五放心”，即：患者对医院检查、治疗、用药、收费、服务放心，严格执行价格公示制、查询制、费用清单制，使群众充分享有知情权、选择权和监督权。四是积极开展患者满意度调查和出院患者回访。今年以来，共向各单位、部门及广大患者群众发放征求意见建议函和调查问卷1300余份，征求到意见建议120多条，根据征求到的意见和建议，有针对性地改进服务，群众满意率达到了98%。

　　三、重品行做表率。大力弘扬“医者仁术”的医德风范，严肃行业纪律，树立良好的医德医风。一是大力开展“党性教育”活动。通过重温入党誓词、观看警示教育片等，进一步筑牢了广大党员拒腐防变的思想防线。二是广泛开展“比技能、比服务、比业绩”活动。共设立“党员示范岗”29个，引导党员当表率、树标杆，营造了崇尚先进、赶超先进的良好氛围。三是深入开展“学习王万青·党员献爱心”、“重温‘6.26指示’·再为乡亲出趟诊”活动。今年组织参加义务会诊、健康体检等奉献活动87次，树立起了“白衣天使”、“人民医生”的良好形象。四是加强考核力度。为每名医护人员建立了规范的医德医风档案，并纳入年度考评考核，形成了有效的激励和约束机制。

　　四、抓质量保安全。牢固树立“质量第一”的意识，实行质量责任制和服务承诺制，整体医疗服务水平不断提高。一是全面实行医疗质量安全院长负责制、首诊医师负责制、责任追究制及院长、科主任、三级医师查房等制度，靠实了工作责任。二是在各医疗单位普遍建立了医疗设备使用管理、医疗质量管理和投诉处理制度，健全了医疗质量安全控制、隐患排查整改和应急保障体系，严把了医疗质量关。三是结合“三诺四评三公开”活动，采取挂牌督办、跟踪问效等手段，逐一抓好承诺事项落实，共兑现承诺事项1476件，帮助基层解决矛盾问题320件。四是积极推行医疗机构“四个排队”和医务人员“八个排队”工作，每月对医师用药量、抗生素使用比例、患者住院费用、检查费用等重点指标进行统计、分析和排队，每季度进行监督检查，有效治理了不合理用药及过度医疗问题，切实维护了广大患者的权益。

　　五、办实事惠民生。结合深入推进医药卫生体制改革，扎实开展“规范管理年”活动，启动实施了新型农村合作医疗、城镇职工基本医疗、大病救助等各项惠民政策，促进了医疗服务精细化，确保实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。全区共建立城乡居民健康档案42.8万份，全年免疫规划基础“五苗”接种率均达到95%以上，扩大免疫规划疫苗接种率均达到90%以上，基本公共卫生服务能力不断提高。在全区17个乡镇卫生院和5个社区卫生服务中心全面实行了药物零差率销售，药品价格较去年同期平均下降了17.5%。截止2011年年底全区参加新型农村合作医疗人数达到31.77万人，参合率达到99.32%；参合农民住院21459人，补偿住院总费用3426.63万元，人均补偿1596.83元，补偿比例达到52.73％；门诊统筹补偿329739人，补偿费用784.04万元；收治济困患者721人次，减免费用25.7万元。

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　　一、基本情况

　　我局成立于2005年2月，是隶属于市政府的正科级事业单位，内设三科一室，现有人员编制17人，实有干部职工共16名，其中副科以上领导干部9人（包括局长、支部书记、纪检组长、3名副局长、3名退居二线未担任实职领导）。我局的主要职责是负责全市医疗保险、工伤保险和生育保险经办管理工作。

　　二、业务工作开展情况

　　1、医疗保障体系进一步完善。我市于2005年11月正式启动城镇职工基本医疗保险制度，经过七年多时间的不断发展和完善，逐步建立了以职工医保、居民医保、工伤和生育保险为主，以职工住院险、职工团体险、企业补充险、离休干部医药费单独统筹和居民大病险为辅的多层次、广覆盖的医疗保障体系，满足了不同层次人群的医疗需求，其中居民医保、职工医保分别于2010年9月、2012年4月实现了市级统筹。市级统筹后，参保对象的医保待遇明显提高，医疗保障水平明显提升，抗风险能力明显增强，医保覆盖面明显扩大，截止2013年5月31日，医保覆盖人群已达15.7万多人（其中职工参保2.7万多人，居民参保近11万人，工伤保险参保近1.1万多人，生育保险参保0.9万多人），基本实现了在校中小学生城镇居民基本医疗保险全覆盖。

　　2、医保服务网点进一步扩大。经过多年的努力，我市已初步建立了覆盖城乡的医疗保险服务网点框架体系，实现了基本公共卫生服务均等化，方便了群众就医购药，切实减轻群众看病负担，进一步满足了人民群众的医疗服务需求。截止目前，我市的医保定点机构有46家，包括市人民医院、中医院、妇保院和1个社区服务中心以及所有乡镇卫生院。

　　3、医保待遇得到进一步提高。根据我市经济发展水平，适时地对参保对象的医保待遇作出调整，年度最高支付限额、报销比例、个人帐户水平等方面均有大幅度提高，比如职工医保年度最高支付限额由最初的12.2万元增加到26万元，增加了一倍多，城镇居民医保乡镇卫生院报销比例达到了90%，增长了三十多个百分点。七年多来，我市城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、工伤保险和生育保险四项保险住院受益群众达17781多人次，减轻参保住院患者各种医疗费负担1.03亿元，社会保险互助共济功能得到有效发挥，为我市社会和谐稳定作出了积极的贡献。

　　4、“医保一卡通”服务网点进一步拓宽。针对一些参保人员异地居住或异地出差的医疗需要，我局于2010年4月份实施了“医保一卡通”便民措施，即参保职工（居民）在市范围内所有医保定点医院及南昌市6家定点医院就诊时，可当场报销医疗费，减化了办事程序，切实减轻了患者经济负担。

　　总之，在市委、市政府的正确领导下、在各级各部门的大力关心和支持下，经过全体干部职工的共同努力，我局的各项工作均取得了丰硕的成果，成效明显，得到了市委、市政府和上级业务部门的一致肯定，在历年的综合工作考评中，均名列市前茅，履次获得全市民生工程工作先进单位、连续6年（2006年至2011年）获得全省医疗保险经办工作先进单位。

　　三、存在的主要问题及建议

　　主要问题:医疗保险财政配套资金难以及时足额安排到位。

　　我市城镇职工基本医疗保险缴费率为8%，其中个人缴2%，单位缴6%。财政供养人员单位缴纳部分(6%)由市财政预算安排，2013年各单位财政供养人员15814人，应由财政缴纳医保费的原国有困难职工5590人、六类参战人员38人，再加上城镇居民医保参保人员本级财政配套，2013年财政应负担的医保配套资金为4278.75万元，截止目前已拨付639.6万元。从2005年到2011年（2012年全部拨付到位），财政配套资金缺口累计已达3356.15万元，职工医保基金已出现收不抵支，已出现运行风险。

　　建议：一是市财政年初足额预算安排和按序时进度及时、足额拨付医疗保险财政配套资金，确保参保对象正常享受医疗待遇。二是医保费单位缴纳部分的征缴模式由市财政预算安排大包干制改为由各单位自行筹资解决，这样一来可大大提高医保基金的征缴率，增强抗风险能力。

　　xx市医疗保险管理中心经验交流材料

　　各位领导，各位医保专管同志：

　　大家好！

　　我叫李xx，是xx市中医院医保办专管员。感谢医保中心领导和医保专管的同志们给我这次发言的机会。作为一名定点医疗机构的代表，很高兴在这里与大家见面，并与各位同仁一起探讨分享在医保工作中的经验。

　　1998年12月，国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。这也标志着我国城镇社会医疗保险制度的改革开始进入到了一个全面的制度创新阶段，原有的.公费医疗制度逐渐淡出医保领域。时至今日，城镇职工医保制度已在全国全面铺开，目前农村基本医疗保险制度的改革也开始实施。我市自20__年开始实行医保制度以来，经过6年的努力，在全市各医保相关单位的思想高度统一，全面落实措施制度下，使得医保覆盖面不断扩大，参保率逐年增加。截至目前，商丘市城镇职工参保人数已达到36。3万多人，相关医保定点医疗机构达到了67家，医保定点零售药店达到了82家，给广大人民群众提供了安全、方便、及时、有效、低廉的医疗服务。基本医疗保险制度对于保障职工身体健康、促进经济发展和维护社会安定发挥了重要而积极的作用。

　　经过几年来的努力，市医保中心与各医保定点机构建立了一套较完善的职工医保基金管理制度和业务操作流程，又专门开发了医疗保险计算机信息管理系统，使得我们的工作进入了科学、健康、有序的发展轨道上来。

　　作为一线的医保工作人员，在对参保人的保险金征缴、个人账户资金收入、核算、支付、结存等方面，我们需要大量而实际工作，同时在面对参保人也有了更多的耐心和细心。所有这些通过单位反映给参保人，给每一位参保人提供了一个明白账，增强了工作的透明度。在征缴保险金方面，我们积极、及时、足额的按时交纳，遇到有疑问的群众我们能够耐心细致的进行疏导和解释，确保了医保基金的足额征缴，也确保了广大群众得到基本的医疗服务。

　　医保专管人员严格按照参保规程做好参保人员增减手续，认真填写好各类报表，保证数据的完整性和正确性，并及时将数据上传至医保中心，改变了过去的工作方式，提高了工作效率，我们认真核查参保人员身份，杜绝住院病人冒名顶替，避免医疗浪费，控制医疗费用支出。切实保障了参保人员的就医吃药及参保人员的合法权益等。

　　所有这些成绩的取得来之不易，得益于我们全市上下各级医保定点医院和医保定点药店的共同努力，取决于劳动和社会保障部门的辛勤劳动。

　　医保工作要坚持以人为本、发展为民的科学理念，医保政策的不断完善，为参保群众减轻了负担；医保扩面征缴成绩显著，基金管理更加规范；医疗监管强力有效，宣传服务得到加强，有力推进了我市医疗保险事业健康持续发展，为促进我市经济发展、社会和谐稳定作出了积极贡献。

　　同志们，朋友们，现在已经是春暖花开，人间四月天了，20__年的医保各项工作时间紧、任务重，让我们与医保部门加强合作，团结互助，扎实工作，开拓进取，努力把这件关系千家万户的好事、实事，做实、做好！谢谢大家！