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医保的调研报告

　　根据xx市人大关于组织省、南平人大代表开展专题调研的通知要求，20xx年7月30日，xx市人大常委会组织了部分建瓯的省、xx市人大代表围绕“保增长、保民生、保稳定”、推进海峡西岸经济区绿色腹地建设的目标要求和人民群众普遍关心的热点、难点问题开展调研。市人大医保调研组由市人大常委会副主任张华炫带队，在市卫生、劳动、财政和民政局等有关领导的陪同下，代表们深入到市新农合管理中心、市医保管理中心和市立医院等单位了解、察看医保实施情况和询问参保对象的报销情况，并认真听取了这项工作的专题汇报。现将调研情况报告如下：

　　一、医保基本情况

　　1、全市人员参保情况：全市总人口521864人，目前参加新农合和医保的459506人，参保率88%;其中农民参加新农合398008人(含居民参合XX6人)，城镇干部、职工和居民参加医保61498人。

　　2、城乡困难家庭医疗救助情况：今年以来全市已救助城乡困难家庭19084人次，救助总金额116.72万元。其中救助城镇困难家庭2727人次，金额43.82万元;救助农村困难家庭16357人次，金额72.9万元。

　　3、去年医保基金筹集支出情况：⑴全市职工参加医保42377人，基本医疗保险基金收入5113.56万元，支出3037.32万元，结余2076.24万元。⑵全市居民参加医保18516人，基本医疗保险基金收入739.32万元，支出203.78万元，结余535.54万元。⑶全市老干部医疗费统筹277人，收入233.45万元，支出402.15万元，超支168.70万元。⑷全市新农合医疗基金筹集收入3779.22万元(其中:参合农民个人缴费278.35万元,上级转移支付补助2606万元，市本级财政补助864.88万元，财政专户利息收入29.99万元)，支出4139.93万元，超支 360.71万元。

　　二、主要做法和成效

　　(一)强化组织领导，推进医疗保障改革。解决人民群众“看病难、看病贵”的问题，是落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的一项重要举措。近年来市委、市政府领导高度重视医疗保障工作，不断解决实际操作中遇到的困难和问题，加大全市卫生基础设施建设投入，先后投入近亿元资金新建病房大楼和购置先进的医疗设备， 14个乡镇卫生院有8所进行了提升改造，就医的环境和条件得到改善，有效地缓解了看病难的状况;市卫生部门根据筹资数额逐渐增大的变化，按上级要求适时调整各类各项补偿比例。如从XX年初的参合农民在乡镇卫生院住院医药费用补偿起付线100元，补偿比例65%，封顶线2万元调整为补偿起付线50元，补偿比例80%，补偿封顶线4万元。有效地确保了参合农民的最大利益;市立医院制定了就诊、转院和补偿流程，设立宣传栏，发放宣传资料，公布收费标准，实行日清单制，认真对待和服务好每一位参保对象;市计生、民政、残联、老区办等部门积极做好农村低保户、重点优抚对象、残疾人、五保户及计生户的参保工作。

　　(二)坚持以人为本，扩大医保覆盖面。为让广大职工、居民、农民能够病有所医，享受医保待遇。市劳动部门一方面重点加大对非公企业人员参保扩面的力度，另一方面对全市医改前关闭破产国有、城镇集体企业退休人员情况进行详细的调查摸底，摸清医改前退休但尚未参加城镇职工基本医疗保险的退休人员人数，做到符合条件的应保尽保;市民政部门积极做好城镇居民低保对象的参保工作，现有2300名城镇居民低保对象均已纳入医疗保障;为使农民积极自愿地参加新型农村合作医疗，确保不留死角。市乡村三级层层进行动员，加大宣传力度，将《致农民朋友的一封信》、《宣传手册》等材料发送到每户农民手中，通过多措并举的宣传，极大地提高了农民的参合率。

　　(三)加强基金监管，确保基金安全运行。一是加强各项医保基金财务管理。对各经办机构医保基金收入帐户的余额，委托银行在每月30日自动划转到社保基金财政专户，加强财务管理，做到帐帐、帐册、帐表都相符;二是对各经办机构每月所需使用基金的申请，及时认真审核,经审批后，及时拨付到位,做到专款专用;三是努力做好各项医保基金保值增值。较好地分析银行利率调整情况，在利率最高点时，尽可能将医保基金短期存款改为中长期存款;四是加强医保基金监督检查。平时稽查和定期检查相结合,每年年终由劳动、卫生、财政和经办机构抽调人员组成检查组，对各定点医院和定点药店进行检查评比，发现问题，及时处理。

　　(四)建立健全制度，规范医疗保障管理。新农合运行之初，就制定了《xx市新型农村合作医疗实施工作方案》、《xx市新型农村合作医疗暂行规定(试行)》、《xx市新型农村合作医疗监督管理制度》、《xx市新型农村合作医疗费结算暂行规定》、《xx市新型农村合作医疗转院转外就医规定》和《xx市新型农村合作医疗违规处罚规定》等六个配套文件，各定点医院根据工作实际，建立了《新农合诊疗规范》、《新农合违规行为责任追究》、《新农合财务管理规范》和《新农合公示制度》等，通过建立和健全一系列的各种管理制度并逐一落实，使新农合工作按设计的轨迹规范有序运行。此外，还强化对定点医疗机构和定点零售药店的管理，认真与定点医院签订《协议书》，做好参保人员就医全程跟踪随访管理工作，发现问题及时处理。对各定点零售药店每年组织两次日常考核，对服务协议中规定的项目进行对照，重点制止违规以物代药，套取医疗保险基金的现象。

　　(五)制定补偿比例，合理利用医疗资源。通过制定适合实际的新农合政策，恰当设置乡镇卫生院、市直医院和市外医院的三级补偿比例梯度，合理引导参合农民小病就近住院就医，促进农民科学就医行为，优化患者就医分布，使现有基层的公共卫生资源得到充分利用，基本达到“小病不出乡，大病不出县”的目标。据统计，全市赴外就医人群从XX年12%下降到现在9%左右，乡镇卫生院的就医从XX年20%左右，现已上升到近40%。

　　三、存在问题

　　1、因病致贫和返贫的现象仍然存在。目前医保还处在“低保障、广覆盖”的保障基本医疗阶段，补偿力度离患者的要求仍有一定的差距。

　　2、城镇职工医保扩面不足, 结构不合理。近年来新参保人员逐年减少，民营、私营企业员工参保率低，机关、事业单位新增人员少，在职与退休人员的比例为2.06:1.参保的退休人员逐年增多，造成了医保基金的负担将越来越重。

　　3、居民自我保健和互助共济参保的意识不强。目前仍有相当部分居民对医保政策理解不透彻，参保积极性不高，还有较多的城镇居民符合参保条件而未办医保，中小学生参保率极低，城镇居民的参保比例不高，达不到“全覆盖”的要求。

　　4、医保与新农合在缴费和报销上反差大。居民医保缴费标准高于新农合，住院报销比例低于新农合。居民医保每人年缴费120元，新农合每人年缴费20元;居民医保平均住院报销比例37%，新农合平均住院报销比例46%。

　　四、几点建议

　　医改是一个复杂的社会系统工程，涉及医药卫生行政管理体制、医疗保障制度、药品生产流通体制、医药价格、政府卫生投入和医疗卫生机构收支管理机制等多个方面，社会各界和人民群众十分关心，也寄予厚望。对此，调研组提出如下建议：

　　一要进一步加大医保的宣传力度。通过广泛深入地宣传医保政策及有关补偿规定，提高人民群众的互助共济意识，从而积极自愿地参加医保;继续推进城镇居民基本医疗保险，对未成年人和困难群体的参保标准、补偿比例进行适当调整，提高他们就医中门诊、住院的报销比例。

　　二要改善基层卫生院医疗条件。上级对基层卫生院应给予政策、资金和人才上的倾斜与扶持，加强基层卫生队伍和卫生院基础设施建设，促进乡镇卫生院整体服务功能的提升，使基层卫生院人才留得住，用得上，用得好，让农民放心到基层卫生院看病，满足农民就近看病的需求，解决“舍近求远”就医的问题。

　　三要严把药品质量和价格关。目前招标的部分药品还存在着价格虚高的现象，要切实推进药品供销体制改革，真正把药价降下来，让人民群众看得起病。

　　四要全面普及健生活动。通过增设公共健生场所和器械设施，方便人民群众的锻炼，提高全民身体素质，有效抵御疾病。同时，注重弘扬祖国中药医学，做好防治并举的工作。

　　五要注重政策和制度的衔接。积极探索城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度的衔接，以及各经办机构和现有资源的整合，努力实现各项基本医疗保障制度“无缝衔接”。

医保的调研报告

　　一直以来，医院高度重视医保工作，无论是最初实行的新农合制度，还是现行的城乡居民医疗保险制度，我们都顺应改革发展的需求，严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策，扎实推进医保工作顺利开展，确保将医保制度惠民、利民。现将有关情况汇报如下：

　　一、医保工作运行情况

　　1、完善组织管理体系。建立起院科两级管理体制，成立“大医保科”，对全院医保工作进行全程、全方位的监督管理，同时积极对接上级医保部门，严格各项政策在医院的落地执行。各临床科室设立兼职医保管理员，具体责任到人，专人专管，并定期召开管理员会议。全院从上到下，从内到外，形成层层落实的医保组织管理体系。

　　2、严格各项政策落实。根据《XX市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法》，制定医保转诊转院、特殊病种门诊病人管理等医院内部医保管理制度，跟随医保新政策不断调整、完善各项规定。加强医保政策的宣传与培训，强化医护人员对医保政策的理解与实施，使其在临床工作中能严格掌握政策、认真执行规定、准确核查费用，从而杜绝或减少不合理费用的发生。

　　3、重视医保患者管理。加强医保患者的日常管理，严格执行参保病人入出院标准。对参保患者进行身份和证件识别核对，做到人证相符，及时进行联网住院及费用结算。杜绝拒收、推诿病人，严禁冒名住院、挂床住院、分解住院和低标准住院。门诊严格执行首诊医师责任制，做到了人证相符，避免冒名取药现象的发生。根据临床需要和医保政策规定，对病人的用药范围进行严格把关，严格用药剂量、做到了病药相符，使用安全有效、价格合理的医保目录内药品。落实逐级转诊转院制度，严格控制转院率，年度转院率控制在本院参保患者住院总人数的3%以内。

　　4、加强医保资金管理。以全院各科室医疗费用增长情况、医疗资源利用效率、医疗收入结构、医疗服务效率等为核心，建立医疗费用监测体系，加强对各科室次均费用、药占比、平均住院日等医疗信息的实时监督。根据各科室上年度收治医保患者比例、次均住院费用和自付比例情况，确定下年度基金分配，合理使用医保资金。

　　二、工作中存在的问题

　　1、医保基金定额超支。在医保管理工作中我们采取多种措施严格控制医保费用增长，但随着门诊、住院病人的持续增长，以及医院住院床位的增加，医保定额标准已远远不能满足病人就医的需求，每年我院都超过医保定额标准。尤其是我国已进入老龄化社会，人均寿命不断延长，疾病的种类越来越多，疾病谱逐步转向慢性病，慢病门诊患者呈高速增长的趋势，超支情况较为严重。

　　2、部分政策落实不到位。医保制度改革政策性强、涉及面广、配套文件多，除国家、省市的统一政策外，县级还根据当地基金征收情况制定相关规定，复杂化的政策文件，加大了医疗保险工作的难度。临床医务人员和医保审核者都存在素质参差不齐，自然也就存在对政策理解的偏差，医院出现对政策落实不到位的情况。

　　3、收住院标准降低。随着人民群众保健意识的增强，对就医的需求由被动就医转变为主动求医，部分家庭或群众支持患者住院保健治疗，导致收住院标准降低。部分患者由于缺乏医学知识，治疗心切，往往提出一些不合理的医疗需求，认为越大型的检查越准确越放心、越贵的药疗效越好，造成医疗费用的增长与浪费。

　　4、落实医改要求不到位。医疗改革推行多年，而公立医院的各项扶持政策并没有到位。财政补助在维持公立医院公益性中占有相当重要的地位，但由于补偿机制不健全导致公立医院公益性持续淡化。尤其是基本药物制度推行后，医院目前赖以弥补亏损的药品加成日益压缩，同时某些营利性较好的项目价格可能逐渐调低，导致医院的运营压力越来越大。

　　5、中医药扶持政策不到位。党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央高度重视中华优秀传统医药文化的传承发展，明确提出“着力推动中医药振兴发展”，并从国家战略的高度对中医药发展进行全面谋划和系统部署，明确了新形势下发展中医药事业的指导思想和目标任务，为推动中医药振兴发展指明了方向、提供了遵循。但是目前中医仍处于整体弱势的现状，一些中医医生无奈“西化”或转行，这对继承和发展中医药十分不利，一些优秀的中医学术思想得不到有效地继承和发扬，如中医治疗闭合性骨折，采用的手法复位、小夹板固定，中西医都说好，但是价格的原因，手术开刀替代了手法治疗。中药自制制剂是医院根据名老中医验方制作的独特的药物，疗效肯定，价格低廉，安全可靠。然而，由于未纳入医保，临床使用率较低，扼杀了中医药的优势和特色。

　　6、对医保政策的宣传教育不到位。医保主管部门对医疗保险政策宣传力度不足，对医疗单位的政策传递只停留于文件，未能深入医疗单位集中开展详细政策的解读，医务工作者对部分政策理解不透，把关不严，造成违规现象发生。对人民群众的政策宣传只通过医院单一方式开展，当群众有病来办理医疗保险费用报销时才能有所了解，从而导致医疗保险政策的宣传不到位，不利于维护群众本人的利益。

　　三、对策与建议

　　1、发挥医保制度优势，提升医疗服务品质。完善医疗、医保、医药“三医”联动机制，共同管好、用好医保资金。通过医保渠道统一药品在县乡的价格，降低药费的同时降低整体医疗费用，减轻患者就医负担。根据社会经济发展情况，合理提高对医院的医保限额资金。每年超支部分酌情给予划拨，减轻医院资金周转困难。

　　2、发挥中医药特色优势，完善使用中医药的医保政策。随着政府推动中医药事业的快速发展，中医药项目也越来越多，百姓对中医药服务的需求也在快速增加，医保政策向中医药倾斜，将有利于发挥中医药简便验廉的优势，以较低医疗支出成本获得较高群众健康收益，减轻财政负担，逐渐建立起群众接受得了、财政支付得起、健康供给有保障、社会满意度较高的健康可持续发展的医疗卫生体系。

　　3、发挥医保新职能，合理调整医疗服务价格。多年来，我院大力保持和发展中医药特色优势为办院方向，中医药医疗服务总量逐年上升。但是，制定的县级公立医院综合改革试点工作实施方案中，对西医性质的服务收费项目标准调整比较全面，而中医类服务收费项目标准没有实质性的增加，许多仍然延用的是上世纪80年代的收费标准。考虑到中医医院的特殊性和我院实情，如果不相应调整中医类医疗服务项目收费标准，会造成中医药疗服务补偿不足，特别是中医技术劳务性价格过低，项目过少，无法体现中医人员的技术服务价值。建议尽快调整提高中医药医疗服务收费项目标准，建立合理的中医药政策补偿机制，对公立中医医院使用中药饮片、中药院内制剂和中医非药物疗法产生的政策性亏损实行补贴。例如，制定鼓励使用中药饮片的政策，增加药事服务费，同时按照医院已使用饮片量的20%-30%给予补偿;运用非药物疗法技术项目(如针灸、推拿、拔罐等)，服务以人次计算给予经费补偿;允许医院中药制剂(取得省药监批准的)在一定区域内调剂使用。

　　4、完善智能审核流程，实现灵活性与原则性的统一。进一步完善智能审核程序，升级和完善医保网络，最好能对超限、超量、超范围及在规定时间内重复开药等情况进行警示，以便及时发现问题所在。改变当前网络统计数据延后的状况，每个月的指标数据要下个月的中旬才能查询，无法满足医院实时查询的要求。居民医保网络系统应尽量同职工医保显示的内容一致;备份不要太快，建议延迟备份时间，以便医院查看去年每月运行情况，与今年同期情况进行对比。

医保的调研报告

　　一、职工医疗保险的现状

　　(一)医保覆盖面逐年扩大，基金收支基本平衡。截止到2008年11月底，我市参加医疗保险、工伤保险、生育保险人数分别为 107596人、89646人、40853人;今年前11个月“三险”新增扩面人数分别达到11022人、19149人、2879人，共征收医疗基金、工伤基金、生育基金、大病保险基金分别为12453万元、1008万元、453万元、1161万元，超额完成了上级下达的任务数。今年前11个月，基本医疗保险为全市参保患者提供医疗保险服务86.78万人次，其中门诊84.64万人次，住院2.14万人次，共支出医疗保险基金9910万元(其中统筹基金支出5440万元，个人账户4463 万元)，大病支付1085万元;工伤基金赔付1442人次，支出754万元;生育保险基金使用466人次，支出169万元。城镇职工医疗保险基金到2008年11月底统筹结余1770万元，累计统筹基金滚存结余3178万元，个人账户沉淀结余3587万元，医疗保险基金收支基本平衡，累计结存合理，抗风险能力较强。

　　(二)不断探索医改难点，多层次医保政策体系逐步建立。2000年市政府出台《__市城镇职工基本医疗保险实施暂行办法》，在此基础上，又先后出台了《__市城镇社会从业人员基本医疗保险实施暂行办法》、《__市困难企业基本医疗保险实施办法》、《__市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种准入标准》、《__市大病医疗保险管理办法》、《__市城镇职工生育保险暂行办法》等。这些医保政策保障了参保职工的基本医疗需求，妥善解决了困难企业职工参保以及慢性病参保患者长期吃药打针的问题，缓解了大病参保患者因病致贫、因贫看不起病的困境。为适应经济发展水平，我市对《__市城镇职工基本医疗保险实施暂行办法》的有关内容进行了调整，提高了支付上限和核销待遇。

　　(三)加强监督管理力度，基金管理体系初步形成。加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督管理，制订完善了门诊稽查、住院跟踪管理、转诊转院审批等制度。依据《__市定点医疗机构、定点零售药店管理暂行办法》，加大了对医院医疗行为、医护人员违规行为和定点零售药店的监控力度，从源头上堵塞了医保基金流失漏洞。在基金管理方面，一是严格按照收支两条线的规定，实行专户储存，专款专用;二是认真做好统筹基金和个人账户的建账、支付、审核等基础工作;三是改进和完善与定点医院的结算办法，强化医保基金营运管理;四是加强对门诊和住院医疗费用支出情况的监控。尤其是做好对统筹基金的支出管理及监控，确保基金收支平衡。

　　二、职工医疗保险中存在的问题

　　(一)少数单位和职工对参加职工医疗保险的认识不到位。一是部分企业尤其是私营企业为降低生产成本，不愿为职工参保，而许多劳动者不敢提医保的事，担心被解雇;二是个别企事业单位转制后，无力为职工参保;三是有的企业虽然参加了职工医疗保险，但范围只局限在管理和生产骨干层面，少数企业甚至隐瞒用工人数;四是部分企事业单位职工认为自己年轻身体好，参保不合算;五是许多职工不了解医保政策，不清楚参保的权利和义务，对医疗保险待遇期望值过高，有些职工因此断保或不愿参保。

　　(二)参保单位比例不尽合理。财政负担的行政机关和事业单位职工基本参加了医疗保险，而企业则参保不够。目前我市应参保而未参保的职工人数占到了职工总数的百分之三十多，仍有少数单位没有参加医疗保险。

　　(三)我市职工基本医疗保险政策仍有待完善。城镇职工基本医疗保险参保人员综合意外伤害医疗保险政策凸显出了“真空地带”。我市基本医疗保险现行政策规定参保人员只能报销疾病引起的医疗费用，因意外伤害导致的医疗费用不能享受基本医疗保险待遇;而《工伤保险条例》规定也只承担参保人员因工作期间的意外伤害和意外医疗责任，对非工作期间引起的意外伤害和意外医疗不予赔付。参保职工因意外伤害发生的医疗费用由于不符合政策规定不能解决，致使少数家庭因此致贫、返贫，给社会、家庭带来不和谐、不稳定因素。

　　(四)医保关系缺乏异地转移接续机制。民营企业职工及灵活就业人员工作性质不稳定，工作流动性相对较大，参加本地的医疗保险后若流动到其他地区时，其医疗保险关系无法转移，因而享受不到相应的医疗保障待遇，这在一定程度上影响了其参加医疗保险的积极性。

　　(五)医保监管部门与医疗服务机构之间沟通合作互信不够。尽管我市医保工作总体上已步入制度化运行、规范化管理轨道，但客观的讲，在实际工作中，医、患、保三方矛盾仍然比较突出，管理水平和服务水平距离改革的目标还有一定差距。这既有政策方面的因素，也有自身发展的因素。定点医疗机构与医保中心之间存在的矛盾，是制度体制问题。医保中心与定点医疗机构之间主要是通过协议的方式相处，协议条款公正不公正、公平不公平、合不合情理，缺少一个由多方参与的职工医疗保险监督沟通机制。

　　三、对职工医疗保险工作的几点建议

　　(一)加大宣传力度，努力提高企业和职工的参保意识。要广泛深入地开展宣传教育活动，采取生动活泼的宣传形式，把城镇职工基本医疗保险政策宣传到基层，晓喻到群众，努力提高企业对参加职工医疗保险的认识，增强广大职工的自我保护意识和健康风险意识，引导他们积极参加医疗保险。要积极开展业务培训，普及医保知识，使各单位负责职工医保工作的人员、医保对象及医务工作者都熟悉医保政策和医保管理办法，共同推进医保政策的贯彻落实。

　　(二)修改完善我市城镇职工基本医疗保险政策。积极向上级反映，争取早日出台《__市城镇职工基本医疗保险参保人员综合意外伤害医疗保险实施方案》，以提高我市职工基本医疗保险待遇水平和保障范围。

　　(三)突出重点，加大扩面力度。要着力做好改制企业、民营企业、城镇个体工商户和灵活就业人员的扩面，力争使所有的城镇职工都能够享受基本的医疗保险;在制度框架上，坚持大的原则统一，探索适合不同人群的保障方式;在管理服务上，加快医保信息化、网络化建设，减少医保基金的征收环节，缩短单位缴费到进入医保专户的时间，保障医保病人的医疗费用及时核销，推动医保服务的社会化和便民化。要加大《劳动合同法》实施力度，体现职工医疗保险的强制性，杜绝企业参保的随意性，依法维护广大职工的生命健康权益。

　　(四)建立健全完善的多方参加的城镇职工医疗保险监督沟通机制。成立由政府相关部门、医保管理部门、医疗机构、医保参保单位和参保患者代表参加的职工医保管理监督委员会。定期召开会议，协调沟通医保运行过程中出现的问题，化解医保处、医院、参保患者三方出现的矛盾，尽可能做到三方满意。医保部门要鼓励、支持医院开展新业务新技术的研究，并将疗效好、费用低的新技术纳入核销范围。在基金支付能力范围内，适当降低乙类药品、部分诊疗项目的自付比例，以减轻患者病痛和经济负担。

　　(五)积极探索城镇职工医疗保险的新方法。要高度关注国家即将出台的医改方案，把握政策框架，学习和借鉴外地的先进经验，不断改进和完善各项工作，使医保政策更加贴近实际、贴近群众，充分体现我市当前的经济社会发展和职工的收入水平，让广大人民群众共享改革发展的成果。