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职工参保情况自查自纠报告

　　一、医保工作组织管理

　　有健全的医保管理组织。有一名业务院长分管医保工作，有专门的医保服务机构，医院设有一名专门的医保联络员。

　　制作了标准的患者就医流程图，以方便广大患者清楚便捷的进行就医。将制作的就医流程图摆放于医院明显的位置，使广大患者明白自己的就医流程。

　　建立和完善了医保病人、医保网络管理等制度，并根据考核管理细则定期考核。

　　设有医保政策宣传栏7期、发放医保政策宣传单2000余份，每月在电子屏幕上宣传医保政策和医保服务信息。设有意见箱及投诉咨询电话。科室及医保部门及时认真解答医保工作中病人及家属提出的问题，及时解决。以图板和电子屏幕公布了我院常用药品及诊疗项目价格，及时公布药品及医疗服务调价信息。组织全院专门的医保知识培训2次，有记录、有考试。

　　二、门诊就医管理

　　门诊就诊时需提交医保证、医保卡，证、卡与本人不符者不予办理刷卡业务。严禁为非医保定点机构代刷卡，一经发现予以停岗处理。处方上加盖医保专用章，辅助检查单、治疗单加盖医保专用章，处方合格率98%。严格监管外配处方，并做好登记。

　　特殊检查、特殊治疗执行相关规定，填写《特殊检查。特殊治疗申请单》，经主管院长和医保科审批后方可施行。

　　三、住院管理

　　接诊医生严格掌握住院指征，配合住院处、护理部、医保科严格核查患者身份，做到人与医保证、卡相符，并留存证卡在医保科，以备随时复核和接受医保局抽查。认真甄别出外伤、工伤等医保不予支付人员3人，按有关规定给予相应处理。没有发生冒名顶替和挂床现象。对违反医保规定超范围用药、滥用抗生素、超范围检查、过度治疗等造成医保扣款，这些损失就从当月奖金中扣除，对一些有多次犯规行为者进行严肃处理，直至停止处方权，每次医保检查结果均由医院质控办下发通报，罚款由财务科落实到科室或责任人。对达到出院条件的病人及时办理出院手续，并实行了住院费用一日清单制。医保患者转院由科室申请，经专家会诊同意，主管院长审批，医保科盖章确认登记备案后方可转院。

　　CT、彩超等大型检查严格审查适应症，检查阳性率达60%以上。特殊检查、特殊治疗严格执行审批制度，对超出医保范围药品及诊疗项目的自费费用，经审批后由家属或病人签字同意方可使用。转院执行科室、全院会诊和主管院长把关，医保科最后核实、登记盖章程序。

　　四、药品管理及合理收费

　　按照2010年新出台的内蒙古基本医疗保险药品目录，及时更新了药品信息，补充了部分调整的医疗服务收费标准。我院药品品种总计为461种，其中医保品种368种，基本满足基本医疗保险用药需求。

　　有医保专用处方，病历和结算单，药品使用统一名称。

　　严格按协议规定存放处方及病历，病历及时归档保存，门诊处方按照医保要求妥善保管。

　　对达到出院条件的病人及时办理出院手续，杜绝未达到出院标准让患者出院以降低平均住院费的行为。

　　住院病历甲级率97%以上。

　　五、门诊慢性病管理

　　今年为38名慢性病申请者进行了体检，严格按照慢性病认定标准，初步认定合格33人。慢性病手册仅允许开具慢性病规定范围内的用药和检查治疗项目，超出范围的.诊治，由患者同意并签字，自费支付，并严禁纳入或变相纳入慢性病规定范围内。及时书写慢性病处方及治疗记录，用药准确杜绝超剂量及无适应症使用，处方工整无漏项，病史、治疗记录完整连续。

　　六、财务及计算机管理

　　按要求每天做好数据备份、传输和防病毒工作。按月、季度上报各种统计报表。系统运行安全，未发现病毒感染及错帐、乱帐情况的发生，诊疗项目数据库及时维护、对照。医保科与药剂科、财务科、医务科配合对3个目录库的信息进行及时维护和修正，为临床准确使用药品、诊疗项目奠定基础。医保收费单独账目管理，账目清晰。

　　计算机信息录入经保局系统专业培训后上岗，信息录入、传输准确、及时，录入信息与医嘱及医保支付条目相符，无隔日冲账和对价变通录入。网络系统管理到位，没有数据丢失，造成损失情况的发生。

　　七、基金管理

　　严格执行物价政策，无超标准收费，分解收费和重复收费现象。无挂床、冒名顶替就医、住院、转院、开具虚假医疗费用票据和虚假医学证明等骗取医疗保险基金行为或将非医疗保险支付条目按医保支付条目录入套取医疗保险基金行为。

　　医保科做到了一查病人，核实是否有假冒现象;二查病情，核实是否符合入院指征;三查病历，核实是否有编造;四查处方，核实用药是否规范;五查清单，核实收费是否标准;六查账目，核实报销是否单独立账。一年来没有违规、违纪、错帐现象发生。

　　八、工作中的不足

　　1、辅助检查单、治疗单、住院病历没有如实填具医保证号;

　　2、外配处方没有加盖外配处方专用章，并加以登记备案;以上是我院20xx年医疗保险工作自查，不足之处请医保局领导批评指正。今后我院还会根据实际情况进行不定期的自查工作，为今后的医保工作开展打下基础。

职工参保情况自查自纠报告

　　20__年度，我院严格执行上级有关城镇职工医疗保险及城乡居民医疗保险的政策规定和要求，在各级领导、各有关部门的指导和支持下，在全院工作人员的共同努力下，医保工作总体运行正常，未出现借卡看并超范围检查、分解住院等情况，维护了基金的安全运行。按照闻人社字[20__]276号文件精神，我们组织医院管理人员对20__年度医保工作进行了自查，对照年检内容认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：

　　一、提高对医疗保险工作重要性的认识

　　首先，我院成立了由梁院长为组长、主管副院长为副组长、各科室主任为成员的医保工作领导小组，全面加强对医疗保险工作的领导，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。其次，组织全体人员认真学习有关文件。并按照文件的要求，针对本院工作实际，查找差距，积极整改，把医疗保险当作大事来抓。积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步。坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，打造诚信医保品牌，加强自律管理，树立医保定点医院良好形象。

　　二、从制度入手加强医疗保险工作管理

　　为确保各项制度落实到位，我院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，

　　同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料俱全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、按时书写病历、填写相关资料，及时将真实医保信息上传医保部门。定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决。

　　三、从实践出发做实医疗保险工作管理

　　结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。抽查门诊处方及住院医嘱，发现有不合理用药情况及时纠正。所有药品、诊疗项目和医疗服务收费实行明码标价，并提供费用明细清单，每日费用清单发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。并反复向医务人员强调落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名顶替现象。并要求对就诊人员需用目录外药品、诊疗项目事先都要征得参保人员同意并签署知情同意书。同时，严格执行首诊负责制，无推诿患者的现象。住院方面无挂床现象，无分解住院治疗行为，无过度检查、重复检查、过度医疗行为。严格遵守临床、护理诊疗程序，严格执行临床用药常规及联合用药原则。财务与结算方面，认真执行严格执行盛市物价部门的收费标准，无乱收费行为，没有将不属于基本医疗保险赔付责任的医疗费用列入医疗保险支付范围的现象发生。

　　四、强化管理，为参保人员就医提供质量保证

　　一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。

　　二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。

　　三是员工熟记核。

　　心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。

　　四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。

　　五、系统的维护及管理

　　信息管理系统能满足医保工作的需要，日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。信息系统医保数据安全完整，与医保__网的服务定时实施查毒杀毒。定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时掌握医务人员对医保管理各项政策的理解程度。

　　六、存在的问题与原因分析

　　通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距上级要求还有一定的差距，如相关基础工作、思想认识、业务水平还有待进一步加强和夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：

　　(一)相关监督部门对医保工作平时检查不够严格。

　　(二)有些工作人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保政策的学习不透彻，未掌握医保工作的切入点，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。

　　(三)在病人就诊的过程中，有些医务人员对医保的流程未完全掌握。

　　七、下一步的措施

　　今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导。并提出整改措施：

　　(一)加强医务人员对医保政策、文件、知识的规范学习，提高思想认识，杜绝麻痹思想。

　　(二)落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责。加强对工作人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。

　　(三)加强医患沟通，规范经办流程，不断提高患者满意度，使广大参保群众的基本医疗需求得到充分保障。

　　(四)促进和谐医保关系，教育医务人员认真执行医疗保险政策规定。促进人们就医观念、就医方式和费用意识的转变。正确引导参保人员合理就医、购药，为参保人员提供良好的医疗服务。

　　(五)进一步规范医疗行为，以优质一流的服务为患者创建良好的医疗环境。

职工参保情况自查自纠报告

　　根据湘人社函【20xx】77号文精神，为切实掌握我区城乡居民社会养老保险制度实施和基金管理运行状况，加强我区基金管理，规范基金使用，查处违法违规行为，更好地维护基金安全，特对20xx年度城乡居民社会养老保险基金财务管理和经办服务管理情况以及相关管理制度执行情况进行自查，并对违规违纪问题进行整改，现将有关情况报告如下：

　　一、 组织机构管理情况

　　由于城区参保人数较少，只配备了5名工作人员，实行出纳会计分离，且均为正式员工，各岗位职责明确;所辖乡镇均明确1名以上的工作人员，并对其进行定期培训，主要采取会议培训以及网络培训的方式。

　　二、 业务经办管理情况

　　参保人员均按规定办理参保登记，个人账户信息修改均按规定办理，经办机构定期提醒参保人员按期缴费，并积极推行自主缴费，目前自主缴费率已经达到30%;经办机构按规定流程办理缴费调整，相关资料合规完整。严格按照内部控制等规定要求，建立组织机构、业务运行、财务管理、信息安全和风险管理制度。建立有效的内部考核制度，按规定设置岗位;按规定严格遵守不相容职务相互分离的原则：业务审核岗位和审批岗位分离、审批岗位与计发待遇岗位分离、审批岗位与数据录入岗位分离、会计岗位与出纳岗位分离;会计、出纳、会计主管人员均持有会计资格从业证;单位领导的直系亲属未担任本单位的会计部门负责人、会计主管人;会计部门负责人、会计主管人员的直系亲属未担任本单位的出纳工作;无违反业务规程、信息系统操作流程规定以及岗位职责、审批权限，办理社会保险业务、修改社会保险信息的现象;财务与业务按月对账，按规定与基金开户银行、财政部门和上下级经办机构等核对基金的收付情况;严格执行基金支付政策，按月编制基金支付计划，按月足额发放待遇;建立健全养老金领取资格认证和稽核制度;按规定为所有参保人建立个人账户，准确及时记录个人帐户信息;有完整数据维护记录，录入、修改、访问、使用社会保险数据资料按照管理制度和操作流程执行;按规定及时对账户进行计息;依法开展统计工作，统计报表数据与信息系统业务数据保持一致。

　　三、基金财务管理情况

　　我区城乡居民社会养老保险基金严格执行统一的会计制度和收支业务审批制度;社保基金按规定对基金分别建账、分账核算，基金收入户、支出户和财政专户按规定开设账户，严格实行收支两条线管理，收入户只收不支、支出户只支不收，财政专户实施监督控制，按照规定设立了7个代发子账户，包括独生子女父母奖励代发、乡村医生代发等;及时向财政专户请款，请款后财政专户及时划转支出户;中央和省级财政补助资金按时足额拨入财政专户，市、县两级各项补助资金也足额到位拨入财政专户，且各项财政补贴资金按资金性质和资金用途准确记载、核算;会计核算是以实际发生的经办业务为依据，按照规定的会计处理方法进行的;原始凭证真实、合法、有效，会计记账凭证、会计报表和其他会计资料等所提供的会计信息合法、真实、准确，会计凭证、会计报表和其他会计资料定期装订归档;基金票据和印章由专人管理，银行票据与银行预留印鉴分离，印鉴分人保管使用;按规定及时准确地进行基金预算、决算编制，不存在隐匿、转移、侵占、挪用基金的现象，基金专款专用，没有将基金用于平衡其他财政预算，或者用于兴建、改建办公场所和支付人员经费、运行费用、管理费用、或者违反法律、行政法规规定挪作其他用途等情况。

　　四、 基金监督工作情况

　　城乡居民社会养老保险工作人员纪律规定对外张贴，工作人员都知晓;有专人负责基金监管软件，按时处理上级下发的疑点，自行通过系统查找核实疑点;按要求上报基金报告，无隐瞒社会保险违法违规重要情况或案件线索;按要求开展基金专项检查，如实报告检查情况，检查资料及时归档。

　　五、 信息系统管理情况

　　业务信息系统参数设置依照文件设置，根据岗位职责赋予经办人员操作权限，不存在交叉使用，一人多账号情况。配备了专门的信息系统维护部门，并实行了内外网的隔离，有效防止黑客侵入和病毒入侵。

　　六、 存在的问题及下一步打算

　　在本次城乡居民社会养老保险基金管理自查过程中，也发现了自身的一些不足之处。一是，人员不专。由于城区参保人数相对较少，经办机构工作人员配备不足，因此城乡居保工作人员一般都兼任其他职务，工作内容比较琐碎，无法做到专业化，给基金管理工作带来极大不便。二是，暂收款未能及时录入系统。由于历史遗留问题，信息采集工作没有做到位，存在一些身份证号码错误、在它县参保等原因导致收缴的保费无法及时录入系统。三是，重复参保的人员量大，工作任务重，影响了收缴任务的进行。对于以上出现的问题，将有以下打算：一是争取按要求配备工作人员，并加强人员的业务知识培训。二是抓紧清查不能录入系统人员的原因，采取相关的措施，尽可能尽快地导入系统，做好在外县参保人员的转移工作。三是合理分配工作任务，完善退款流程，加快工作进度，推进全民参保，完善养老体系。