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2012年XXX市新型农村合作医疗实施方案

　一、背 景

　第一条 建立新型农村合作医疗制度是我市新时期农村卫生工作的重要内容，是实践“三个代表”重要思想的具体体现，是全面建设小康社会、构建和谐社会的重大举措，对提高全市农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定具有重大意义。

　第二条 XXX市距昆明主城区28公里，是通往滇西8个地(州)市的交通要道，是云南省主要的钢铁、盐磷化工基地和重要的旅游观光、疗养度假胜地。2009年，全市总面积1301平方公里，辖7个镇、2个街道办事处，96个村(居)委会，474个村(居)民小组，户籍人口26.7万人，其中，农业人口12.6万人。

　二、目的与目标

　第三条 建立新型农村合作医疗制度是为解决我市农民群众看病难、看病贵，缓解农民因病致贫、因病返贫的重要举措;通过新型农村合作医疗制度的建立，逐步使农民群众树立风险共担，互助共济的意识;逐步减轻农民的医药费用负担，进一步提高农民健康水平，建立农村基本健康保障制度，促进农村经济发展，维护社会稳定。

　第四条 在全市范围内全面建立新型农村合作医疗制度，参合率不低于上一年度，使全市农民得到基本医疗保健，逐步提高新型农村合作医疗的社会化程度和抗风险能力。

　三、原 则

　第五条 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。各级政府要加强对广大农民的宣传教育和组织引导，通过各种有效形式，把新型农村合作医疗制度和政策宣传到千家万户，不断提高农民群众的健康意识和互助共济意识，使广大农民自觉自愿参加新型农村合作医疗，不得强迫农民参加合作医疗或代垫农民参合费用。

　第六条 新型农村合作医疗资金以“互助共济，大病统筹”为原则，按规定提取风险基金后，其余用于大病补偿。

　第七条 按照《财政部关于印发新型农村合作医疗基金会计制度的通知》、《财政部、卫生部关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知》和《云南省新型农村合作医疗风险基金管理暂行办法》要求，切实加强对新型农村合作医疗基金的管理，确保资金安全。新型农村合作医疗基金全部纳入财政专户统一管理，坚持收支两条线 、以收定支、收支平衡的原则，降低资金沉淀率。

　第八条 参合人员在新型农村合作医疗补偿后，符合《XXX市城乡医疗救助办法》和《XXX市新型农村合作医疗大病救助暂行办法》规定的，给予一定补助。

　第九条 新型农村合作医疗补偿程序和手续在保障基金安全的前提下尽量精简，以方便农民群众，提高合作医疗可信度。

　四、管理组织

　第十条 为确保我市新型农村合作医疗工作顺利开展，我市成立XXX市新型农村合作医疗管理委员会。市管理委员会主任由市人民政府分管副市长担任，副主任由市人民政府办公室、市卫生局、市财政局主要领导担任，成员由市发改局、市农业局、市民政局、市教育局、市计生局、市广电局、市食药局主要领导，市委宣传部、市委政策研究室、市妇联、团市委、市残联分管领导以及三名村民代表组成。

　市管理委员会负责组织、协调、管理和指导新型农村合作医疗工作，不断完善资金管理方案和审计监督制度，资金专款专用、专户储存、专人管理。市管理委员会下设办公室(中心)在市卫生局，办公室(中心)主任由市卫生局局长兼任，负责具体业务的管理工作。各镇、街道办事处成立相应的工作领导小组，负责组织、协调和管理本镇、街道办事处的新型农村合作医疗工作，同时下设办公室在镇政府和街道办事处, 由镇政府、街道办事处每年安排一定的工作经费，列入同级财政预算。

　第十一条 市新型农村合作医疗管理委员会办公室(中心)主要职责：执行市管理委员会的决议、决定，负责新型农村合作医疗具体业务管理工作，定期向管理委员会汇报工作情况;按照规定条件和程序审定新型农村合作医疗定点医疗机构;严格执行新型农村合作医疗基金管理办法和基金财务核算制度;审批医疗转诊，审核补偿报销医疗费用;监督检查定点医疗机构的服务行为和执行新型农村合作医疗管理规章制度的情况;及时向社会公布新型农村合作医疗基金的收支和使用情况，主动接受相关部门和群众监督;按照规定按时准确填写各种统计报表并及时上报;完成上级交给的各项工作。

　第十二条 镇、街道办事处新型农村合作医疗管理办公室负责本镇、街道办事处的合作医疗日常事务工作，每月向市合管办上报工作量化表、参合群众和定点医疗机构对新农合工作的意见或建议等相关资料，做好镇、街道办事处参合群众的医疗补偿服务和管理工作。

　五、参合人员及其权利与义务

　第十三条 凡具有我市农村户籍的农村居民(含外出务工、经商、学习的农村居民)均可自愿参加新型农村合作医疗。已参加了城镇居民、城镇职工基本医疗保险的居民不得再参加新型农村合作医疗。

　第十四条 参合人员权力为享受基本医疗、预防和保健服务;按规定报销基本医药费;监督新型农村合作医疗基金的使用;对新型农村合作医疗工作提出建议、批评和意见，对违反新型农村合作医疗规定的行为进行举报或投诉。

　第十五条 参合人员义务为按规定缴纳新型农村合作医疗经费;遵守和维护新型农村合作医疗管理办法;配合新型农村合作医疗定点医疗机构做好预防保健工作。

　六、基金筹集

　第十六条 新型农村合作医疗基金由各级政府补助和个人缴费组成。2011年筹资标准为每人150元，其中：中央补助60元，XXX市补助50元，镇、街道办事处补助10元，个人缴纳30元。

　第十七条 60岁以上农村党员、符合民政和计生各类补助对象的个人缴纳部分，分别由市委组织部、市民政局、市人口和计划生育局缴纳。

　第十八条 社会各组织团体对新型农村合作医疗的资助经费用于参合人员的医疗补偿，或按捐资要求使用。

　七、基金管理

　第十九条 筹资期间，各镇、街道办事处组织各村民小组负责收取个人缴纳的合作医疗经费，并出具“云南省社会保险费缴款收据”，造册登记上报到各村民委员会。各村民委员会收齐个人筹资款后统一存入各镇、街道办事处合作医疗专用账户，并在规定时间内足额上划到市财政局合作医疗专用账户。各级补助资金、利息及社会捐助资金直接划拨进入市财政局合作医疗专用账户。

　第二十条 新型农村合作医疗减免报销资金由辖区内各定点医疗机构暂时垫付，经市合管办(中心)审核后，再划拨到各定点医疗机构。经审核，减免报销违规资金由各定点医疗机构承担，并根据《昆明市新型农村合作医疗定点医疗机构管理实施办法(试行)》有关规定进行处理。

　八、基金分配与使用

　第二十一条 筹集资金按照《云南省新型农村合作医疗风险基金管理暂行办法》规定提取风险基金(累计达到当年筹资总额的10%后不再继续提取)后，其余部分用于参合农民医疗费补偿，每年节余的资 金滚存到下一年度继续用于医疗补偿。

　第二十二条 新型农村合作医疗资金只能用于保障参加合作医疗农民的住院补偿、孕产妇住院分娩补助和住院远程会诊费用(按批准执行)。《云南省新型农村合作医疗基本诊疗项目目录(试行)》(包括备注中标注“☆”项目)、《云南省新型农村合作医疗基本用药目录(修订版)》和国家基本药物目录以外医药费用，以及计划免疫、妇幼保健、健康教育等公共卫生服务和其它非基本医疗费用不予补偿(详见《XXX市2011年新型农村合作医疗实施方案细则》)。

　第二十三条 补偿模式实行大病统筹。住院按不同级别的医院实行按比例补偿。起付线为镇级100元、XXX市级300元、昆明市级500元、省级600元。补偿比例为镇级80%、XXX市级50% 、昆明市级35%、省级30% 。参合人员全年累计住院补偿最高限额40000元。对持有市民政局颁发的《农村低保金领取证》或《农村五保供养证》的参合人员，报销时可免除住院起付线。

　第二十四条 孕产妇住院分娩补偿。为提高住院分娩率，降低孕产妇死亡率，使农村住院分娩补助项目和新型农村合作医疗制度有机结合，对符合计划生育政策规定的参合孕产妇住院分娩给予补助。

　符合享受农村孕产妇住院分娩补助政策的，先由农村孕产妇住院分娩资金统一补助400元，再由新农合资金进行补偿。其中，属正常产的，卫生院、XXX市级(以上)定点医院每例由新农合资金分别补偿350元、550元;属难产、剖宫产的，按新农合住院报销规定补偿。

　不符合享受农村孕产妇住院分娩补助政策的，属正常产的，不分医院级别，每例由新农合资金补偿550元;属难产、剖宫产的，按新农合住院报销规定补偿。

　新农合补偿和农村困难孕产妇、农村孕产妇住院分娩补助合计不能超出孕产妇住院医药费用总额。

　第二十五条 特殊疾病门诊补偿。参合人员因慢性肾功能衰竭透析治疗、恶性肿瘤(包括各种癌症、肉瘤、白血病)放、化疗、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血等特殊疾病的门诊治疗费用，按照《XXX市新型农村合作医疗特殊疾病门诊补偿实施办法(试行)》执行。(实施办法附后)

　第二十六条 院外检查补偿。参合人员在定点医疗机构住院治疗期间，因病情需要到同级或上一级定点医疗机构检查时，检查 报告单经住院主管医生审核，并在门诊发票上签字认可后，门诊检查费用(须附费用清单)纳入其住院费用一并报销。各级定点医疗机构要按照因病施治、合理检查的原则，在本院无相应检查设备的前提下开具“XXX市新型农村合作医疗院外检查申请单”，外出检查项目必须与病情相关，否则不予报销。

　九、补偿程序

　第二十七条 参合人员在我市辖区内定点医疗机构住院的，实行现场减免;到辖区外定点医院住院的，必须办理转诊手续，出院后即时结报或携住院收据、病情诊断证明书、出院证、医药费清单、患者身份证(户口簿)等相关材料，回户口所在地卫生院、市中医院审核报销。

　外出务工、经商、学习的参合人员在当地住院治疗时，不需办理转诊手续，先选择我市定点医疗机构住院治疗，若无我市定点医疗机构，再选择当地的新农合定点医疗机构住院治疗，报销时必须持经镇、街道办事处合管办审核后的村委会证明或暂住证、学生证等有效证件复印件方能报销，补偿标准按照同级医院补偿规定执行。其中，危急重症病人可就近就便住院治疗，在报销时须提供医院出具的危急重症病情证明和医院联系方式方能报销。

　参合人员在国外和港、澳、台地区发生的医药费用一律不予报销。

　参加了商业保险的参合人员在办理新农合报销手续时，需提交加盖保险公司印章的住院相关单据复印件及保险公司报销回执，其住院费用按照新农合住院报销规定补偿，新农合补偿和保险公司报销费用合计不能超出其住院医药费用总额。

　第二十八条 办理住院补偿手续时限为出院后2个月内，逾期原则上不予补偿，但确因外地就医交通不便、报销材料不全需补充、自然灾害等特殊原因造成逾期的可酌情考虑延期。

　十、定点医疗机构的管理

　第二十九条 定点医疗机构要严格执行《云南省非营利性医疗服务价格(试行)》和《昆明市新型农村合作医疗定点医疗机构管理实施办法(试行)》规定，任何单位和个人不得弄虚作假、扣留、挤占或挪用合作医疗资金，违者追究当事人的责任。

　第三十条 定点医疗机构对参合人员的医疗费用要单独建账，并有义务如实为参合者免费提供处方、病历、统一的住院收据、病情诊断证明书、医药费清单、出院证和转诊证明等相关报销所需材料。

　第三十一条 定点医疗机构要在本单位的显著位置公示 新型农村合作医疗有关资料。公示内容包括：

　1.本机构医疗服务收费项目及收费标准;

　2.新型农村合作医疗基本用药目录及价格标准;

　3.新型农村合作医疗参合人员就诊流程和补偿规定;

　4.新型农村合作医疗不予补偿的项目;

　5.在本机构经办的新型农村合作医疗补偿情况;

　6.市合管办(中心)规定的其他公示项目。

　第三十二条 定点医疗机构药品采购要严格按照《昆明市县及县以下医疗机构和社区卫生服务机构药品集中采购配送管理办法》和实施国家基本药物制度的要求执行。

　第三十三条 定点医疗机构要加强医德医风建设，不断完善内部管理和监督机制，做到合理检查、合理用药、合理治疗和合理收费，同时接受各级管理部门和群众的监督。

　第三十四条 我市定点医疗机构如下：

　镇级：各镇卫生院。

　XXX市级：市人民医院、昆钢医院、市中医院、市妇女儿童保健中心、市疾控中心(皮防站)、云化医院、昆明滇大医院、XXX重生老年病医院、XXX真爱妇科医院。

　省级、昆明市级医院由省、昆明市认定(具体名单附后)。

　十一、监督、审计

　第三十五条 定点医疗机构应对新型农村合作医疗补偿程序、医疗服务价格、药品价格，以及参合农民每月发生的住院医药费用和补偿情况进行公示，村委会要将其纳入村务公开内容定期公布，自觉接受群众监督。

　第三十六条 市新型农村合作医疗监督委员会对市域内定点医疗机构进行全面监督、指导和检查。

　第三十七条 市审计部门对新型农村合作医疗年度基金使用和管理情况进行审计。

　第三十八条 市、镇和街道办事处合管办及定点医疗机构违反有关政策、法规，超范围、超标准补偿或错报、虚报、套取合作医疗资金，危害基金安全或影响合作医疗实施的，按有关规定处理。

　第三十九条 参合人员不得将《医疗证》借给他人使用，不得伪造医疗证及其他任何报销所需材料，一经发现，立即没收《医疗证》、追回已补偿的医疗基金，该参合户及相关责任人(含所有家庭成员)不得再享受统筹年度内新农合相关减免政策。

　十二、信息管理

　第四十条 市、镇和街道办事处合管办及各定点医疗机构要按照《中华人民共和国统计法》、《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国保守国家秘密法》及省、昆明市合管办的要求，做好各类统计信息的收集、整理和上报，保证信息的准确性、完整性、可靠性和及时性。

　第四十一条 加强信息化和网络化建设，完善市、镇及街道办事处两级网上审核报销程序，提高管理效能。