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　　医院内部审计流程

　　医院内部审计主要是由单位内设的审计机构从内部对资产及负债的真实性、合法性和效益性进行有效的控制、监督等，是医院经济管理的重要组成部分。内部审计具有不同于外部审计的特征，并在经济发展中发挥着独特的作用，只有搞好内部审计的监督，才能保证医院宏观经济管理手段的有效实施和防止微观经济活动中违纪、违法行为的发生，当前市场经济环境日趋复杂，如何把握关键，有的放矢地对经济活动进行监督，有效地开展内部审计，是内审工作应该注重的新课题。以下就医院内部审计的内容和方法，谈几点认识：

　　一、审查内部控制制度的健全性、完善性和有效性

　　内部审计应从内控制度入手。医院作为行政事业单位，在经济活动中的会计核算应该遵循事业单位会计制度的财务准则，并根据本行业适用的国家财务规定，制定相应的单位内部控制制度，它包括内部会计控制制度和内部管理控制制度。会计控制制度包括组织机构的设置以及财产保护和财务会计记录可靠性有直接关系的各种措施，包括各部门的规章制度和操作流程等；管理控制制度除组织机构的设置外，还应包括管理部门对事项核准和决策步骤上的程序记录，从而有效地监督和服务于本单位的经济活动，审计人员应根据医院经营特点和会计核算过程的关键控制点以及单位或部门应当遵循的有关规定，判断本单位内控制度的内容是否齐全，方法是否可行，单位是否在这些方面建立了监督管理制度，重点审查其内控制度的健全性、完善性；其次应对单位已有制度进行符合性测试，审查其是否符合行业规定，是否适用于实际情况，是否得到贯彻执行，从而审查其内控制度是否有效。

　　医院实行会计电算化后，内部会计控制制度亟待完善：医院会计电算化的普及，体现在门诊收费、入院预交费管理、出院结帐、药品计价、药品会计汇总核算等方面。和传统手工记帐方式比，一方面提高了会计工作效率，另一方面也给我们的制度建设提出了新的要求。首先，会计资料存储方式发生变化，各种信息转化为数字形式储存在磁(光)介质上，有形记录比传统手工会计大为减少，直观性较差，修改、擦除和拷贝均不会留下任何痕迹，这就给一些不法之徒篡改、变造会计资料提供了可乘之机；其次，会计电算化中的反记帐或反过帐等记帐清除功能的使用，对会计帐簿的严肃性也有一定的影响；因为手工方式下，不管是采用划线更正法、补充登记法或红字冲销法来更正，更正错误的过程都会留下痕迹，从而为我们分清责任提供了真实可靠的依据。另外，会计电算化系统下的权限分工主要依靠用户和口令授权，因此，应严格操作口令管理，严防泄密或被他人窃取。对实行电算化的软件也应有要高的要求，对有些操要有留有痕迹，以便分清责任。

　　二、审查各项收入的合法性和完整性

　　首先分清医院资金来源渠道，分清收入款项，审查其收入来源属于经营的是否合法，有无收费依据和收费代码，有无乱收费的现象，其次审查各类收入的性质是否列入相应的项目，将各项收入全部纳入单位财务统一核算和管理，对非经营性、专项资金等资金性质有无设置账外账等违法行为，再就是审查有关收入完税情况。主要审查药品收入总额的核定是否正确合理，药品折让收入是否计入药品进销差价，是否执行收支二条线，医疗收入与药品收入的划分是否明确，超出财政部门和主管部核定的药品收入总额的部分是否按规定足额上缴等。

　　三、审查各项支出的合规性和效益性

　　对于医院各项支出，应重点审查支出结构是否合理，和收入是否相配套，有关手续是否完备，支出项目是否真实，是否具有经济效益或社会效益；专项资金是否专款专用，资金使用效果如何，有无挤占、挪用或损失浪费情况；其他支出中有无为了逃避监督的模糊项目，是否非法支出。审计部门应从实际出发，特别要抓住我院的大额资金支出项目（药品和医疗器械采购）和专项资金项目这两个突破口，必要时应对资金使用全过程进行跟踪审计。通过审计避免经济损失。如我院就用成本核算软件加强成本核算的审计。医院成本核算的对象是医疗服务和药品经营，应重点审查医疗服务成本的划分是否正确，成本核算的方法是否得当，管理费用(间接费用)是否按规定合理分摊，加强成本定额管理，定期审查定额完成情况，必要时和奖金挂钩，努力寻求降低成本的途径。

　　四、审查资产管理的安全性

　　一个医院的所有资产按流动性分为流动资产和非流动资产二大类。流动资产中存货占大部份的比例，它带来的收益比较可观(如药品、卫生材料、试剂等)。所以说存货管理的好坏，将直接影响一个医院的最终经营效益。存货是有形资产，具有较强的流动性和较快的变现能力，有实效性和发生潜在损失的可能性。医院要管理好存货，首先，必须建立健全有效的存货内部控制制度，使整个存货管理工作有章可循，其次，就是要严格地按照内部控制制度实施管理，把各项规章制度真正落实到管理工作的各个环节。我认为主要要做好实物流和价值流二大控制系统的核对工作。因为价值流存在电脑中，只有在人工核对过程中才能体现出来。

　　非流动资产主要包括对固定资产的购置、建设、处置等情况进行审查，主要查其账物、账账是否相符，做到每年对万元以上的进行普查，对十万元以上的做效益评估，对新购和报废的设备做一个收益和效益分析，判断是否能赢利，还是为了社会效益等情况。对报废资产处置要严查，主要查处置资金有无按规定入账，还是转做“小金库”随意挥霍等问题；资产处置手续是否完备，大额报废是否经过上级主管部门的审批，账务处理是否正确。

　　五、审查债权、债务总体情况

　　主要审查债权债务的明细项目是否清晰，有无责任人员或部门负责；债权债务形成的依据、原因、用途及形成过程，有无呆、死账，有无利用债权债务以权谋私的问题；有无借债乱发钱物，随意改变借款用途等问题，还要查往来账户，要对往来账户进行核对，做到笔笔落实，分清来笼去脉，做到心中有数。有时也可参考一下每年的会计师事务所所做的年审，以减少一下自己的工作。

　　六、审查重大经济事项决策的制定和执行情况

　　主要审查重大经济事项决策是否经领导班子集体决定，有无独断专行造成重大损失的行为，有无重大遗留问题。如药品和医疗器械还有试剂的采购是否采用了公开招标方式，还有基建等是否也采用公开

　　招标来进行，是否经过公开的评标，实施过程中结算是否经过外部机构做审核等等，审计人员要积极参与进去，注意全过程的发展，主要考察是否公开、公平、公正，除了事前关心，还要注重事中和事后执行的实际情况。

　　七、加强HIS环境下内部审计风险防范

　　医院运用HIS(HospitalInformationSystem)后，对内部审计工作提出了新的要求。内部审计人员不能再局限于以前的工作方法和思路，必须对HIS有一个全面的了解和认识，只有这样才能发现问题并分析产生问题的原因，提出解决问题的方案和管理建议。因此必须重新设置内部控制测评体系，并将对HIS中内部控制的有效性、安全性、合理性作为重点内容，从中找出内部控制的薄弱环节和风险。内部审计人员必须要创新工作，包括对HIS的开发和维护、核心业务的数据管理、信息安全、内控制度等方面进行审计检查，发现和揭示HIS存在的问题与风险。

　　总之，通过内部审计应该达到为医院领导提供可靠、真实、准确的经济活动监督信息，为领导决策服务，实现其战略目标。内部审计还要不断健全审计责任制，强化审计项目质量约束，确保审计证据的客观、公正、充分、有力、到位，有效的发挥内部审计的预警作用。只有科学掌握医院内部审计的内容和方法，才能更好地发挥其职能作用，为医院的发展保驾护航。为了避免会计信息失真的情况发生，建立健全内部会计控制制度、医院审计人员独立于财务部门进行合理合法地审计，都是非常必要的。

　　医院内部审计流程

　　在医院管理层的受托责任关系中,内部审计既服务于治理主体,也服务于治理对象。我们国家卫生部自“解决老百姓看病难，看病贵”源头治理时，提出一定业务量以上的大中型医院规定建立医院内部独立的内部审计部门。上海市卫生系统内部审计工作规定二级甲等以上规模的医院，要建立医院内部审计科。我们区域内，在二级甲等医院规定必须成立医院审计科。

　　医院设置内审机构是出于对管理层的监督考虑，还是出于管理层对医院医疗活动经济管理的考虑？弄清这些问题对于探讨医院内审机构的设置模式，医院内部审计工作在医院管理中的作用与地位（增强内部审计的独立性和权威性，寻求医院内部审计的发展对策，充分发挥其在医院治理中的功能，实现医院的医疗服务目标，提高医院的社会、经济效益，提高医疗服务质量和水平，提高服务的满意度），都有重要意义。

　　1医院对内部审计工作的认识

　　重财务轻审计。表现为财务科下设立内部审计岗位，履行兼职审计职责。审计是财务科的一个组成部分。通俗说法“教练员、裁判员”财务科“一个部门”担当。

　　内部会计控制替代审计工作。医院收入实行计划经济管理《上海市各级医疗卫生机构收费标准》及其《补充规定》（简称黄本本），而医院的支出部分却又要与市场经济“接轨”如：药品、卫生材料、公共事业费用等，内部会计控制越显其重要。医院采购、服务、收入、财务等管理环节出现的问题，几乎都与内部控制系统失控有关。于是医院的管理层认为管理越加强，对内部会计控制越重要。

　　财务负责人委派制度。我们区2000年实行区域系统内部财务科长委派制度，制定委派工作制度，规定委派工作流程，签订委派工作协议。权利和义务比较明确。然而实践过程中，委派会计没有起到审计的作用。

　　2医院内部审计

　　根据沪卫审［2007］1号《上海市卫生系统内部审计工作规定》的定义：医院审计内部审计机构和审计人员对医院的财务收支、经济活动的真实、合法和效益进行独立监督审核的行为。对医院内部审计的定义可以从几个方面予以理解：医院内部审计的主体是医院自己设立的内部审计机构或内部审计人员；内部审计的性质是医院内部的一种评价活动；内部审计的评价对象主要包括内部控制的有效性、财务信息的真实性和完整性及医疗活动的效率和效果等几个方面。

　　3医院内部审计的职能范围

　　内部审计有助于强化医院内部控制、改善医院风险管理、完善医院治理结构，促进医院目标的实现。由于内部审计不同于外部审计强制性的法定审计，其是医院内部相对独立的一种评价活动，在哪些领域实施内部审计通常由医院管理层（院长）决定。内部审计的范围和目标因医院的组织结构和管理层（院长）的需求不同而存在很大的差异。医院内部审计的职能范围如下。

　　3.1监督内部控制被审计部门管理有责任建立内部控制制度并关注其运行的一贯性。内部审计可以对被审计部门内部实现目标，保护资产安全完整，保证遵循国家法律法规，提高组织业务活动的效率及效果而采取的各种政策和程序进行评价。

　　如：评价法律法规等外部要求及医院管理层政策等内部要求的遵守情况。医院审计内部审计机构和审计人员对医院的财务收支、经济活动的真实、合法和效益进行独立监督审核。医院的业务收入一般包括医疗收入、药品收入及其他收入等的业务收入对其执行国家政策法律法规的评价。另外，对业务支出的评价如：医疗支出、药品支出和其他支出等情况医院支出是否遵守国家相关法律法规的所规定《医院财务制度》及《医院会计制度》的范围当中列支。还有医院的医疗收费标准、药品招标采购是否遵守卫生系统收费标准和相关审批程序，如：是否按照《上海市各级医疗卫生机构收费标准》及其《补充规定》（简称黄本本）、《上海市药品价格信息》和医保“红头文件”等相关规定要求操作。再有，医院决策和业务活动的落实情况。如：是否学习落实了卫生部、上海市和徐汇区卫生工作会议精神，是否按照医院年初召开中层干部务虚会议，制定的相关目标执行。医院业务发展和财务预算的遵守情况，如：卫生局计财科布置的财务预决算、医院制定的各种程序标准的遵守情况，医院签订的各类合同的遵守情况，如：基建项目合同、设备购置合同等等。

　　3.2检查财务信息和业务活动信息内部审计对财务信息和业务活动信息的检查可能包括检查用以确认、计量、分类和列报此类信息的方法，以及对个别项目实施的专项调查。专项调查通常包括对某些交易和账户余额进行详细测试，监督向监管部门提交报告的可靠性和及时性等。

　　3.3评价业务活动的效率和效果效率强调收入与支出比，效果强调达成什么样的结果。内部审计对业务活动效率效果的评价包括对被审计部门非财务的控制活动，妥善保管资产的措施等的评价。

　　3.4评价对法律法规等外部要求及管理层政策等内部要求的遵守情况内部审计可以对被审计部门在医疗活动中遵守相关遵循性标准的情况作出相应的评价，包括评价国家相关法律法规的遵守情况、卫生系统和医院部门政策遵守情况、医院发展目标和财务计划的遵守情况、业务活动的预算和财务预算的遵守情况、医院制定的各种程序标准的遵守情况、医院签订的各类合同的遵守情况等。

　　4医院内部审计的作用与地位

　　4.1开展常规审计，促进医院合法业务活动医院的一切业务活动必须受法律和行政法规的约束，必须依法组织业务活动，正确处理医院与国家、病人和职工的利益关系。因此，医院审计科通过常规审计，对财务收支及有关经济活动进行监督，可以增强医院领导和职工的法制观念，揭露、抑制违反国家法律、行政法规的行为，严肃财经纪律，建立良好的医疗业务活动秩序，促进医院合法进行医疗业务活动。

　　4.2开展内部控制系统的评审，增强医院科学管理意识医院管理要求产权清晰、责任分明、管理科学，并且应建立和完善自我约束机制。而医院内部控制系统正是自我约束机制的组成部分。内部审计通过对内部控制系统的健全性、有效性测试，揭露内部控制系统的薄弱环节，提出改进建议，对促进医院完善内部控制，形成内部责权分明、相互制约的机制，增强科学管理医院意识，提高整体管理素质和管理水平，都会产生重要的作用。

　　4.3p;开展效益审计，促进自我发展，不断增强医院竞争实力医院只有按照国家相关要求和患者需求组织医疗活动，通过服务竞争实现资源的合理配置和业务要素的优化组合，不断提高社会、经济效益，才能在医疗服务活动中得以生存并求得发展。医院内部审计开展主要定位是经济效益审计，通过对医院医疗服务中经济效益的审计，可以避免决策失误而给医院带来的损失，促进医院最大限度地增加医疗收入、降低医疗成本、提高医疗质量和社会效益经济效益，实现医院的自我发展。

　　5如何做好医院内部的审计工作的实践

　　本院根据上海市卫生局《上海市综合医院管理评估标准》对医院的要求，设置内部独立的医院审计科，配备审计人员3人（一名专职审计，两名兼职审计），开展医院内部的审计工作。

　　5.1执行《上海市卫生系统内部审计工作规定》根据《中华人民共和国审计法》、《审计署关于内部审计工作的规定》和《卫生系统内部审计工作规定》，结合医院实际情况，制定医院内部审计规定。

　　5.2明确医院内部审计职责医院内部审计是医院内部审计机构和审计人员对本医院的财务收支、经济活动的真实、合法和效益进行独立监督审核的行为。

　　5.3内部审计制度适用性内部审计制度的制定适用于《上海市综合医院管理评估标准》以及符合本医院可操作流程。

　　5.4医院内部审计工作制定医院内部审计制度；规范医院内部审计流程；建立审计科及配备相应的工作人员；做好医院内部审计工作人员的培训学习工作；建立健全评价机制。

　　5.5医院设置审计科的亮点

　　5.5.1审计科的独立性如：有独立的办公场所。独立制定审计的规章制度。以医院内部审计工作人员身份参加医院基建、设备购置、财务、对外投资等相关会议。主持召开与审计事项有关的会议。

　　5.5.2审计人员配备的独特性如：医院审计科科长有原来曾经在二级甲等医院任财务科科长的工作人员担任；审计科副科长有原医院药剂科长担任；审计工作人员则有原来财务科兼职人员担任。

　　5.5.3审计工作的有序性如：财务科工作人员对《医院财务制度》、《医院会计制度》熟悉，审计财务收支专业对口。药剂工作人员对国家的药品管理制度及卫生材料管理流程了解，审计医院库存物资管理操作规范有利。财务科内部兼职审计工作人员对原来的专项专门审计进行工作深入深化。

　　5.5.4内部审计人员培训上岗医院委托区审计局指导学习，跟班实践，“毕业后”上岗。

　　5.5.5院长支持审计科独立的动机分析笔者认为：“治理动机”和“管理动机”明显。治理动机主要是出于对管理层的监督考虑，而管理动机是管理层出于对医院医疗服务活动管理的考虑。

　　6结论

　　医院内部审计工作随着卫生系统管理层对内部管理认识的重视程度加深会不断地体现其作用。目前而言，医院的内部审计机构接受医院管理层院长的管理。在医院院长的指示下开展医院的财务收支、经济活动的真实、合法和效益进行独立监督审核的审计行为。内部审计机构执行审计计划需经院长批准。内部审计在实施审计计划前、审计列项必须报院长批准。内部审计可以监督和评价医院日常经济活动，查漏补缺，为医院管理提供咨询和参谋服务。

　　医院内部审计流程

　　内部审计是组织内建立的，为组织服务、用以检查和评估组织活动的一种独立评估功能，是部门、单位加强财政财务监督的重要手段，是国家审计体系的重要组成部分。《审计条例》规定，“国家金融机构、全民所有制大中型企业、大型基建项目的建设单位和财务收支金额较大的全民所有制事业单位以及审计机关未设立派出机构的政府部门等，可以根据需要设立内审机构或内部审计工作人员”。作为差额补助的医疗机构，随着经济体制的变更、经营模式不断调整、经济往来日趋频繁，内部审计就显得尤为必要，笔者就实践中的一些观点阐述如下。

　　一、医院内部审计现状

　　(一)内审机构设置不太理顺

　　随着经济体制和医院运营机制的转变，部分大型医院都陆续设置了内部审计机构，但是由于许多医院的管理者思想认识上还不能完全跟上形势的发展，对内审工作还没有引起足够的重视。目前尚有许多市县级医院未设置内审机构，乡镇医院更是无从谈起。有些医院，虽然设置了内审机构，但未配备内审人员，形同虚设；有的医院虽然配备了内审人员，但没有独立设置科室，而是隶属在财务或纪检等科室之下，违背了《审计法》中“依法独立行使审计监督权”的规定，同时也不符合内控制度的要求，更难以保障内审作用的充分发挥。

　　(二)内审职能定位不够准确

　　作为医院的内审机构，其职能贯穿于医院经济活动的整个过程，应从各个角度，各个层面，对医院经营管理、经济活动的各个环节实施鉴证和评价，以促进医院内控制度的有效实施，保障医院经营目标的顺利实现。目前大多数大型医院都比较重视内部审计工作。但仍有部分医院管理者对内审工作不甚了解，认为“审计形同于纪检”，是专门唱“黑脸”的，于是在职能定位上就过于片面，使内审工作仅仅局限于经济活动的事后审计，不能充分发挥内审工作的前瞻作用。更有甚者，认为内审工作可有可无，没有赋予相应的工作权限，更没有相应的工作流程，加之部门、科室及个别人对于审计的排斥反应，导致内审机构和内审人员长期闲置。

　　(三)内审人员素质参差不齐

　　据了解，目前大多数医院的内审人员都是从财务岗位上调配过来的，对于审计资质没有严格控制。有的是由于年龄偏大，不愿动脑干财务，便调配到审计岗位上“养老”；有的则是迫于机构设置的需要，从会计队伍中抽调相应的人员；当然，也有不少医院安排经验丰富的财务人员担当审计重任。这些人员可能具备一定的财务会计知识，但审计与财务是两个不同的概念，虽然在业务上有其相通的地方，但财务知识只是审计应具备的技能之一，除此之外，审计还要具备审计监督、经济管理、工程技术、经营管理等相关的知识，它与财务的出发点和关注点也有一定的区别。

　　(四)内审作用发挥不够充分

　　首先审计队伍的观念还不能完全适应新形势的发展需要。从总体上说，审计人员缺乏整体观念、绩效观念和宏观观念，主要表现是“三多三少”，即：就账说账、就事论事多，从机制和制度上分析研究少；就资金收支真实合规说得多，看经济责任、资金效益和社会效应比较少；从具体项目说得多，从医院宏观出发，着眼于医院发展比较少。

　　(五)内审制度建设有待完善

　　内部审计制度虽然在不断的建立健全中，但国家针对医院内审工作的法律法规，目前还只有卫生部下发的《卫生系统内部审计工作规定》，没有配套的审计准则或实施细则，虽然地方上也在陆续建立一系列的内审制度及规定，但都没有专门针对医疗机构的相关规定，致使医院内审人员都在摸着石头过河，工作执行力度缺乏底气，影响到内审职能的全面和充分发挥。

　　二、加强医院内部审计的几点建议

　　(一)独立设置内审机构，配备精干内审人员

　　内部审计作为医院的内设机构，其根本目的是服务于医院的经营管理，为领导决策提供可靠依据。又由于内审工作的特殊性质，可能涉及到医院经营管理的方方面面，如何保障内审工作的顺利开展？笔者认为：

　　首先，要取得医院管理者的重视，设置独立的内审机构，不能隶属于任何一个科室，并且要由一把手亲自分管。只有这样，内审工作才有力度，才能够独立行使职权。

　　其次，要为内审配备精兵强将。由于审计所涉及的知识面非常广泛，法律法规、经营管理、财务会计、基本建设等都要涉及，并且对专业知识的要求也较高，不只是懂，更要融会贯通，才能从各个角度、不同层面对被审计对象进行客观的鉴证和评价。这就要求医院要根据需要，选拔相关的专业人员组成内审队伍，并且通过进修、培训、讲座等各种途径，不断加强对审计员的系统培训，用以提高业务能力和实践技能，以保障审计业务的顺利开展。同时也呼吁大中专院校，积极开设审计专业及审计课程，尤其是医学院校，是否在卫生管理系内设置医院内审专业，为医疗机构输出专业的内审人员。

　　(二)完善内部审计职能，充分发挥内审作用

　　长期以来，医院内审机构没有得到足够的重视，内审职能不能完全发挥。大多数的内审人员仅从财务收支的真实性和规范性上进行审核，属于事后的符合性审计。而事实上，内审的大部分工作应该放在事前和事中去做。医院内审不是“抓老鼠”而是“找洞”，它不仅是对具体事项的查错纠弊，更重要的是要发挥预警、防范、抵御和建设的作用。医院内审要参加医院日常经营性会议，参与研究制定医院财务管理和经营管理的相关政策和制度，了解医院的经营思路；参加医院重大经济决策的研究，对于重大投资项目，从立项论证、招投标、洽谈合同、项目执行及执行结果实行全程跟踪审计；同时要加强资产管理、财务收支、经济效益等各方面的审计；根据医院工作需要，应逐步探索院内经济责任审计。在审计工作方式上要从问责、问效、问因、问计、问果上下功夫，切实发挥内部审计的监督作用。

　　(三)健全制度，规范流程，提高内审工作权威性

　　医院要根据国家《审计法》、《卫生系统内部审计工作规定》等相关法规的要求，结合医院工作实际，制定出符合医院实际的《内部审计工作规定》、《审计人员岗位职责》、《内部审计职业道德规范》等内部规章制度，明确内部审计的职责、权限和程序，使内审工作趋于规范。同时要制定严谨的内部审计工作流程，严格工作纪律，加大工作力度，提高内审工作的权威性。