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　　护理问题胆漏

　　术后胆漏经常发生在胆道手术或胆道附近脏器手术后，其可能的原因是变异手术失误或者是手术导致的并发症。一旦因手术损伤引起胆漏如果处理不当，便会引起更为严重的术后并发症，对患者的预后产生严重危害，甚至会影响患者的生命安全。发生胆漏后进行适当引流可以限制住胆漏，促进纤维结缔组织增生，进而生成能够连接腹壁和胆管损伤的窦道，这便是胆瘘。胆瘘形成的病理过程较为复杂多变，其最基本的病理基础就是压迫、梗阻和炎症，而术后胆漏的病理过程较短。文献中一般会将胆瘘和胆漏一同称为胆瘘，胆瘘的治疗主要是建立引流和控制感染。传统治疗胆瘘的方式主要是保守治疗和手术治疗。近几年腔内技术不断发展，插管技术和辅助配件也进一步完善，在胆瘘诊治工作中介入技术和内镜被广泛应用。而在处理术后胆瘘方面，介入和内镜也愈发得到重视，对传统的治疗方式也提出了新的挑战。针对胆瘘到底是二次手术，还是给予患者介入治疗是目前外科探讨的重点问题。

　　 1诊断

　　 诊断术后胆瘘并不是一件困难的工作，一般在手术之后能够马上发现，少数是在手术后几天、几星期后出现黄疸、发热和腹痛的情况而被发现。对患者查体后能够发现明显的腹膜炎（弥漫性、局限性）;经B超可发现患者腹腔中有游离气体，或者肝部周围存在包裹性的积液;行腹腔穿刺抽取胆汁可确诊胆瘘。若患者术后在发生胆瘘的过程中，通过CT和B超评估胆汁流注范围能够准确评估，漏口和损伤部位可以通过造影确定。最常用的胆道显影方法是经瘘管造影，经瘘管造影能够查看瘘口的病灶位置、大小等，并且还能够查看胆瘘与脏器的关系，为临床治疗提供参考依据。若瘘管造影不能准确显影时，可以使用经皮肝穿刺造影（PTC）。针对伴有高位胆管梗阻的患者，PTC的诊断价值较高，但若患者的肝内胆管未扩张则成功率不高。内窥镜胰胆管造影（ERCP）具有微创的特点，能够直接治疗，对于肝移植患者的诊治价值最高。ERCP能够对胆道解剖结构和胆瘘位置能够清晰显示，若患者存在乳头狭窄、残留结石的情况也可以通过ERCP发现。

　　 2外科手术

　　 胆瘘手术都是二次手术或多次手术，由于胆道系统组织器官及周边器官存在粘连和炎症，不管是手术显露还是解剖辨认都要求较高，因此在选择手术时机和适应症时要谨慎，尽量一次成功，不然会再次胆瘘，更加难以治疗。

　　 不管患者胆瘘是什么类型，只要出现感染性休克、全身中毒、急性腹膜炎（弥漫性），应当马上再次进行手术探查。这次手术并不是为了对瘘口进行修补，只是保证引流的通畅和充分，待腹腔炎控制、炎症消除后，可以行吻合术将外瘘变为内瘘，将外漏胆汁引流到肠道内，实现治疗的目的。若患者肠管和胆管出现内瘘，可以自愈。胆管修复和吻合也只是适用于病情轻的早期患者，如果患者管壁条件较优，在吻合的过程中要保证无张力缝合和胆管正常血运，在胆管上做一小口留置T管进行引流。有研究显示，经过长期观察有半数的患者对上述方法的治疗效果不满意，这是因为胆管吻合口受到刺激出现炎性狭窄，因此留置T管的时间应该在六个月以上。在暴露胆总管时可以只进行腹腔引流，保证术后充分引流胆汁。若胆道不存在远端梗阻的情况，术后再给予患者非手术治疗，多数瘘管均能够自行痊愈闭合。

　　 经造影等方法检查后，若患者瘘口远端疑似存在梗阻，不可盲目进行修补术或吻合术，在保证引流通畅的情况下对腹腔炎症施行控制，尽量一次性处理好梗阻和胆瘘。患者若出现一期胆肠吻合或胆管端胆瘘，通常情况下不需要再进行手术探查，只要保证引流管在腹腔通畅，大多数的患者都能够痊愈，盲目手术探查只会使胆道损伤更加严重。

　　 患者若是术后肝断面胆瘘，治疗主要是对坏死组织进行清除，暴露肝门肝管并进行探查，重新建立大口径吻合术，这种情况不适宜缝闭瘘口。若患者伴有肝管狭窄梗阻（二级），可以切除局部肝叶，行Y式肠吻合术。若患者肝断面瘘受到严重污染，便只能进行胆道外引流，促进胆瘘愈合。

　　 二次手术时患者的炎症水肿和腹腔粘连都较为严重，难以将瘘口分离显露出来。手术本身的疗效并不好，所以二次手术的时间最好选在三个月之后开展。

　　 3介入治疗

　　 胆瘘二次手术治疗经常会由于位置不明确、解剖不清晰和感染较重导致手术风险极大。近几年，内镜治疗和介入治疗技术不断完善，具备了无创或微创的优势，从根本上改变了胆瘘的治疗方式。所以，要合理选择内镜治疗和介入治疗，充分发挥其治疗优势。

　　 国内外的文献均对内镜治疗和介入治疗的成功案例有所报道，常用的方法有鼻胆管引流、内支架治疗、切开括约肌治疗等。所以在患者出现胆瘘后，只要患者不是伴有严重腹膜炎，就不應当在近期内进行二次手术，这个时候患者的炎症较为严重，盲目手术可能会加剧病情，使得手术失败。首先要结合影像学手段，如ERCP、PTC、瘘管造影等，对胆瘘的情况进行探查，待探查清楚后根据实际情况进行治疗手段的选择，制定科学有效的治疗方案。

　　 现阶段，PTCD（肝穿刺置管引流）在介入技术中是最为常用的，适用于肠道和胆管完整连续无梗阻的患者，是重要的胆瘘辅助治疗措施。当胆瘘较小且位置为胆总管时，可选择内镜或经皮、经肝将临时支架放置于瘘口，促进胆瘘愈合和胆汁排泄，肝移植患者在ERCP下的吻合口瘘最适用鼻胆管引流。临时支架可以促进吻合口瘘愈合，但复杂性胆管胆瘘患者不适用此种办法，尤其是左右肝管分离患者，此类患者可在PTC下进行内外引流管放置，对胆汁进行引流，便于控制感染和胆道冲洗，起到促进愈合的效果。必要时还可以去除结石、扩张球囊，闭合胆瘘后将管拔出。

　　 近几年，腹腔镜下的胆囊切除术被广泛应用，部分患者由于没有妥善处理迷走胆管或胆管损伤出现胆漏，没有适当引流或尽早发现便会导致积液在肝脏周围包裹，并发感染。此类患者可以通过B超引导进行穿刺置管，将胆汁引流出来，也可通过ERCP切开括约肌和乳头进行鼻胆管放置，用以引流。除此之外，微创介入技术（组合式）能够对复杂的胆漏问题进行妥善解决。

　　 综上所述，术后胆瘘属于肝胆系并发症，具有复杂多变的特点，二次手术经常会让治疗陷入困境，介入技术有创伤小、操作简单、时间短的特点，是治疗术后胆瘘的最佳选择之一。尽管介入治疗能够解决大部分胆瘘问题，但其也有严格的适应症要求，对于支架技术和胆道扩张技术还需要继续深入研究。我们坚信，在未来介入技术会发挥更大作用，帮助患者早日康复。

　　护理问题胆漏

　　【摘要】目的：分析并探讨肝胆外科手术后胆漏的原因及相关防护处理措施，总结经验，以减少术后胆漏的发生频率。方法：选取2015年到2018期间24例肝胆外科患者术后并发胆漏的患者资料进行回顾性分析，总结发生胆漏的原因。选取所有目前收治的术后胆漏患者5例，針对原因找到预防和术后治疗并恢复的方法。结果：24例的患者实行了住院治疗，有13例的患者在15d之内被治愈，15d内的治愈率达54.2%，有7例的患者在20d内被治愈，治愈率为29.2%，有4例的患者在1个月后治愈，治愈率为16.6%。结论：对于肝胆外科手术后出现胆漏的患者治疗，应该以非手术的治疗为主，主要措施是充分引流，如果有患者出现弥漫性腹膜炎，并且患者的胆漏量大于了300ml，那么可以考虑进行手术治疗，从而提高患者的生存质量。

　　 【关键词】肝胆手术;原因;预防措施;术后治疗

　　 【中图分类号】R256.4

　　 【文献标志码】B

　　 【文章编号】1005-0019（2019）12-048-01

　　 在对患者实行肝胆手术后，如果患者出现胆漏的情况，那么是对医院信誉的严重损害，很容易引起医患纠纷，因此需要医疗人员引起足够的重视[1]。为了防治胆漏出现，维护医院形象，本文对24例的肝胆外科患者术后胆漏的原因做出了分析，并且提出了相关防治措施，其分析报告如下：

　　 1资料与方法

　　 1.1基本资料医院结合24例肝胆术后出现胆漏患者进行调查，其中15例为胆漏现象较轻患者，漏胆量不多，腹腔感染局限，症状轻。9例为胆漏较严重者，漏胆量大，腹腔感染重，无局限趋势，胆道梗阻严重，胆功能衰退。依照病情分成2组，通过进行手术和非手术的形式进行治疗，对非手术治疗的患者进行观察，如果发现有任何不适则采取手术治疗，统计治疗后2周-5周的恢复情况，并总结出引起胆漏原因，根据疗效进行防治分析。

　　 1.3治疗方法确定患者在手术中是否出现胆漏现象时，可以在缝合腹部之前拿一块干净消毒的白沙置于手术位置，大约4到8分钟之后取出，观察白沙是否有黄染，有则表明胆汁流出，并根据黄染的多少确定治疗方法。24例患者依据病情进行分类治疗，对15例胆漏现象较轻的患者进行非手术治疗，对另外9例胆漏现象较为严重的进行手术治疗，非手术治疗的患者主要通过引流技术，利用引流管对胆汁进行引流，引流过程需要仔细，医护人员需要注意引流管放入的正确位置以防在引胆汁的过程中引发感染造成二次伤害，同时要禁止饮食，但要给予必要的营养输入。针对引流管已经撤掉的病患要通过B超的引导进行胆汁引流，根据数量的多少选择负压引流和常压引流[2]。在整个引流过程中要认真观察引流情况以及病患的反应。如果患者出现黄疽症状应该立即停止引流采取手术进行治疗。整个非手术治疗病例中无一人进行强迫手术，引流效果较好。5例手术的病患在手术过程顺利，医护人员做到手术的专业化，具备一定的处理突发状况的能力。病患要注意术后的护理，不要吃过于油腻的食物，定期进行肝胆的检查，保持良好的心态，逐渐恢复病情。

　　 2结果

　　 对于这24例的患者住院治疗，有13例的患者在15d之内被治愈，15d内的治愈率达54.2%，有7例的患者在20d内被治愈，治愈率为29.2%，有4例的患者在1个月后治愈，治愈率为16.6%。在所有的患者治疗中，均无并发症发生的情况。

　　 3讨论

　　 所谓胆漏这种情况，主要是指胆汁通过非正常途径流出。这种情况包含两个方面，一是胆外漏，二是胆内漏，后者的危险性质明显高于前者。在一些常见的胆漏患者中，其胆漏形成的原因分为四点：一是副肝管的损伤，这种损伤或是遗漏能够引发胆漏，这种原因的形成主要是胆管副肝管出现问题;另一方面可能由于在处理胆囊管时，手术人员误将开口低的右侧肝管切断，造成术后胆漏的重要原因[3]。第二方面的原因是来自于患者的自身，由于有些患者的体质情况不佳，而且患有一定的基础疾病，这些因素都可能导致在肝胆手术后出现胆漏的情况;在本文研究中，有7例的患者实行了超过20d的T管置留，在置留T管期间，患者无夹管不适的情况，并且T管的造影通畅，但是对这些患者拔出了T管后，患者出现了胆漏的情况;老年患者这个群体，其一般体质较差，患者的机体组织恢复能力不强，可能造成窦到形成延迟而导致胆漏发生[4]。第三个原因是总管空肠吻合术后发生胆瘘，这种现象的原因一般是患者的胆管壁有炎症，而且程度较为严重，并且有一定的供血不良;也有可能因为胆管的局部出现了瘢痕，如果吻合口的张力过大那么会造成胆漏的出现。第四个原因是肝外伤手术的原因，如果在手术进行中没有及时发现胆道损伤，那么其可能导致胆漏的情况出现。因此，对于这些原因的分析，我们可以采取一系列的防治措施来处理胆漏：①手术人员应提高局部解剖的技术，在手术的执行过程中力度要掌握均匀，切口位置找寻要迅速、准确;对于一些可疑的组织要运用解剖结扎，对疑似副肝管也要运用此类措施，以防遗漏的情况出现;对于一些复杂的胆道手术，要在术中及时、有效执行防治胆漏的措施。②要对缝合迅速、规范，缝合的过程中要考虑到患者机体内的张力，缝合的吻合口要大小适宜，使患者的胆管运血保持良好[5]。③应该对T管采取合理的管理，对于T管在患者体内的置留，要注意T管的固定与否、稳定与否，防止T管滑脱出患者体内，造成对患者机体的影响。第四，对于术后的胆漏防治，应该以预防为主，多采取非手术治疗的措施，一方面可以防止二次手术对患者造成二次伤害，另一方面非手术治疗中充分引流可以使术后胆漏的患者恢复快，而且费用不高。通过这四方面的防治措施，其不仅可以保证患者的生命安全，也可以提高患者的治愈率，同时为患者的生存质量做保证。

　　 近年来出现肝胆问题的病人在不断增加，肝胆手术也颇为常见，对于肝胆手术中出现胆漏现象的患者比较多，越是常见的问题，他的细节越是容易被忽略，需要提高医院的整体素质，提升医生对手术的重视态度，提高医护人员专业化护理水平，提高服务意识，同时医生要掌握手术流程的基本操作技能，重视手术细节，遇到胆漏现象能够做到早发现早治疗，避免术后并发症的发生。

　　 参考文献

　　 [1]翁俊.肝胆外科手术后胆漏的原因及防治措施研究[J].中国现代药物应用，2016，10（5）：39-40.

　　 [2]龚艺贞，尚丽明.肝胆外科手术后胆漏的原因及防治分析[J].大家健康（学术版），2016（4）：00317-00317.

　　 [3]潘海洋.肝胆外科手术后胆漏的原因及防治分析[J].世界最新医学信息文摘，2016，16（78）：373-373.

　　 [4]王奇峰.分析肝胆外科手术后胆漏的产生原因以及防治措施[J].临床医药文献电子杂志，2016，3（47）：9352-9352.

　　 [5]孙晓伟，邢瑛.肝胆外科手术后胆漏的原因及防治分析[J].临床医药文献电子杂志，2017，4（4）：638-638.

　　护理问题胆漏

　　[摘要]目的分析内分泌科护理问题与管理对策应用。方法将该院在2018年6—12月内分泌科13名护理人员采用传统责任制护理作为对比组，将该院内分泌科2019年3—9月采用针对性护理管理阶段作为管理后实验组，分析该院内分泌科护理工作中存在的问题，同时制定相应的管理对策，分析最终管理效果。结果经统计学软件检测管理前后护理人员的护理质量评分，管理后护理人员护理质量评分高于管理前，差异有统计学意义（P<0.05）。结论在内分泌科工作过程当中，护理工作在其中有着十分重要的作用。

　　 [关键词]内分泌科;护理;安全问题;管理对策

　　 [中图分类号]R473.5[文献标识码]A[文章编号]1672-5654（2020）06（b）-0012-03

　　 在对患者进行护理过程当中，优质的护理服务不仅包括合理安排患者护理工作，同时还包括以患者为中心展开专业化和人性化的护理具体工作措施，在关注患者实际病情以及治疗阶段和康复方法的基础上，充分考虑到患者自身心理和家属心理以及社会等多个方面问题[1-2]。对于医院来说，内分泌科是医院必不可少的重要科室，加强对内分泌科护理安全管理工作十分重要。另外，实际护理工作不但要符合个性化的治疗工作原则，同时，还需要最大程度地满足危重病情以及特殊病情和病情变化快的患者的实际要求。基于此，该文对该院在2018年6—12月，2019年3—9月的内分泌科护理人员13人及220例患者，进行护理安全问题与管理对策应用进行详细分析，现报道如下。

　　 1 资料与方法

　　 1.1 一般资料

　　 将该院在2018年6—12月内分泌科13名护理人员及220例患者采用传统责任制护理阶段作为对比组，将该院内分泌科2019年3—9月采用针对性护理管理阶段作为实验组，分析该院内分泌科护理工作中存在的护理问题，同时制定相应的管理对策，分析最终管理效果。对比组中男性患者30例，女性患者80例;实验组当中男性患者40例，女性患者70例。两组研究对象的一般資料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

　　 另外，该院内分泌科共有护理人员13人，年龄范围21～35岁，平均年龄为（21.25±2.15）岁。

　　 1.2 方法

　　 对比组均采用传统责任制护理模式进行工作，例如健康宣教、指导患者用药以及电话随访等。实验组结合内分泌科护理工作发生，存在的护理问题主要为安全问题并进行针对性护理管理，具体工作如下所示。

　　 1.2.1分析安全隐患 首先，在进行实际护理工作过程当中医护人员缺少与患者之间地沟通。医护人员与患者进行良好沟通是确保护理工作高效完成的重要基础和前提，如若医护人员没有与患者建立良好的相互信任关系，那么也就意味着，医护人员自身在面对医护工作过程当中未做到端正态度。同时也存在着一部分患者在进行康复过程当中病情没有得到高度重视，这在一定程度上就直接对最终医疗服务效果产生负面影响。另外，医护关系协调性有待提升。医护关系长久以来都是医院管理范围当中研究的热议话题，如若在整个医疗服务工作当中医护关系没有得到良好处理，那么就会造成医生与护士之间合作没有达到高度协调性，彼此之间缺少合作，从而会造成护理工作质量有所下降。 通过结合实际临床经验，对内分泌护理管理工作中存在的安全隐患进行总结：从用药因素角度分析，由于内分泌科患者中大部分都是中老年群体，因此，使得患者在用药时，由于自身机体体能和药物敏感程度等方面会形成多个用药不合理事件，同时加之老年患者群体自身治疗依从性差，因此导致在对患者用药时经常会出现药剂不符合遗嘱的情况。从患者自身因素角度出发，由于患者患病后会存在不同程度的负面情绪，因此会导致护理人员在进行实际护理中出现相应的安全隐患。不仅如此，患者如若出现合并心血管疾病或跌倒等均会影响患者康复速度。

　　 1.2.2制定管理对策 内分泌科建立和完善科室护理管理工作制度，制定详细的护理工作方针。当下内分泌科护理管理制度主要包括分级管理制度、組织管理制度两方面。

　　 ①从组织管理制度角度分析，通过建立护理管理工作小组，将医生和护士合理分配到各个不同工作小组中，通过建立和完善护理管理工作机制，建立科学的奖惩制度，从而充分督促护理工作人员能够自觉提升自身工作质量，详细对护理过程进行记录，从而实现良好的组织管理。

　　 ②从分级管理制度角度分析，充分遵循个性化护理工作原则。在对患者进行护理当中，首先应当对患者实际病情进行评估，然后根据最终评估结果制定针对性的护理方案。

　　 通过上文总结存在的安全问题，一方面护理人员应当有效增强患者用药指导，在为患者发放治疗药物前护理人员应当严格校准患者实际病历资料，同时告知患者正确用药方法，严格按照医嘱按时用药。另外，护理人员在对患者用药时还需告知可能会出现的不良反应，在有效提升患者自我护理能力到基础上，提升患者治疗依从性。

　　 1.3 观察指标

　　 对比管理前后护理人员的护理质量评分。

　　 1.4 统计方法

　　 研究均用SPSS20.0统计学软件处理，其中计量资料管理前后护理人员的护理质量评分对比用（x±s）的形式表示，行t检验;P<0.05为差异有统计学意义。

　　 2 结果

　　 经统计学软件检测管理前后护理人员的护理质量评分，管理后护理人员护理质量评分高于管理前，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

　　 3 讨论

　　 护理工作是医疗服务当中的重要组成部分，其在一定程度上是医疗服务质量的工作基础。优质的护理服务不仅在于合理安排护理工作内容，同时还包括充分以患者为中心开展针对性和专业性的护理措施。在进行实际护理工作当中，护理人员不但要关注患者实际健康，同时还应当着重注意患者和患者家属在社会和心理等诸多方面问题和现实需求。

　　 内分泌科作为医院重要科室，患者在接受实际治疗过程当中还需要接受良好的护理，同时护理最终管理质量也深刻影响着患者的康复速度。因此，充分加强内分泌科护理安全管理工作十分重要[3-4]。持续护理质量改进能够充分提升护理工作人员在进行工作过程当中的主动性、促进护理人员对于护理技能的掌握以及增强其服务意识，提升护理人员综合工作素养。在进行持续性护理质量改进内分泌科患者管理工作时，护理人员应当努力寻找护理过程当中存在的不足，积极与医生沟通，改进护理治疗方法，在充分降低护理风险的基础上提升最终护理满意质量。

　　 该次研究中，在对前期护理工作分析时发现内分泌科主要存在以下几方面问题：①医护人员与患者之间存在沟通问题;②医护人员之间合作程度低;③护理工作管理制度存在不完善现象;④医护人员自身对护理专业知识掌握程度缺失。针对以上问题，该文提出了改善内分泌科护理安全管理相关工作对策，从强化医护人员和患者之间的沟通着手，通过将护理工作与医疗工作，深刻结合的方式强化医护人员之间的合作[5]。充分借鉴国外先进的护理工作管理制度，同时，深刻结合当今医院内分泌科存在不足建立完善的护理管理工作体制;加强医护人员工作队伍建设。

　　 通过该文研究发现，管理后护理人员护理质量评分高于管理前（P<0.05）。

　　 综上所述，在内分泌科工作过程当中，护理工作在其中有着十分重要的作用。医护人员应当充分转变当下护理工作理念，及时发现护理工作中存在的安全问题，同时管理人员制定良好的改进对策以及相关管理工作制度，从而最大程度地提升护理工作质量，保证护理工作规范同时提升患者最终护理满意程度。

　　 [参考文献]

　　 [1] 孙林岚，丁永军.内分泌科护理安全问题与管理对策研究[J].中医药管理杂志，2018，26（23）：126-128.

　　 [2] 崔孝丹.内分泌科护理安全问题与管理对策[J].养生保健指南，2018（22）：253.

　　 [3] 卢慧娟.内分泌科护理安全问题与管理对策研究[J].中国卫生产业，2017，14（1）：135-137.

　　 [4] 陶玲笑.内分泌科护理安全问题与管理对策[J].今日健康，2016，15（2）：259-259.

　　 [5] 李朝娥.分析内分泌科护理安全问题与管理对策[J].中国卫生产业，2015，12（23）：80-81.