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　　口腔科质控存在问题及整改措施

　　一、规范无菌物品的消毒

　　1、按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；

　　2、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；

　　3、取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的） 要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的；

　　二、规范消毒液的使用

　　内镜消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。

　　三、严格掌握物品的消毒时间

　　1、2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。

　　2、需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：

　　（1）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；

　　（2）支气管镜浸泡不少于20分钟；

　　（3）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。（4）当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。

　　四、加强重点部门的管理

　　1、规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；

　　2、注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；

　　3、进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。

　　五、加强职业防护

　　1、重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩等。

　　2、进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。

　　六、加强职业暴露的管理

　　1、对医务人员进行相关知识的培训；

　　2、如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露的情况采取相应的处理措施。

　　七、加强环境卫生及污水污物的管理 1、进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；

　　2、防止医疗废物外泄；

　　3、加强污水余氯的监测。

　　内科（中）院内感染的自查自纠及整改措施

　　在院领导的重视和关系下，为进一步提高内科（中）的医院感染管理水平，依照《医院感染管理办法》、相关法律，法规和检查标准，结合我科实际情况，我科进行了本科院内感染工作的自查自纠：

　　我科收治患者绝大部分为老年患者，病情复杂，病种多样，患者方面因素包括年老体弱，抗生素不规范使用，病人及陪床人员聚集导致隔离困难；此外还有医护人员及医院方面因素包括医护人员对手卫生重视不够、病房布局及消毒设施不够完善等方面。

　　导致我科可能出现医院内感染的原因有很多，只有针对其致病原因采取有效护理管理对策才能提高质量效果，降低医院内感染率，分析我科院内感染原因，讨论整改措施如下：

　　1.根据医院感染管理工作总体计划，结合实际，制定本科室相关制度，并落实到位。规范内科工作流程及管理。

　　2.组织科内医务人员每月进行院感知识培训学习，并进行考核。巩固医护人员的医院感染预防与控制意识，提高医务人员手卫生依从性。3．按医院感染管理科制定的监测计划进行环境卫生学及消毒灭菌效果监测，符合有关标准要求。

　　4.监控小组监督科内医师进行床位医师负责填写住院患者医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监测，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

　　5.合理使用抗菌药物、严格执行医院感染爆发及医药感染突发事件的监测、上报与控制制度。

　　6.要求本科医务人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。

　　7.新进人员上岗前接受消毒隔离基本知识培训。

　　8.保持病房整洁，做好病人，陪客及探索视人员的管理。

　　9.加强患者健康教育，提高患者对院内感染的认识，做好健康教育工作，积极预防医院感染，通过健康教育可使患者提高自我保健意识，及时掌握医学知识，队疾病的预防和疾病的康复起着举足轻重的作用。

　　医院感染是医疗安全工作的重中之重，直接关系着病人和医务工作者的身体健康和生命安全，同医院的发展息息相关。“清洁在手、感控在心”，做好院感控制工作，为患者及医护人员的健康与生命，为医院的健康发展作出贡献。

　　口腔科质控存在问题及整改措施

　　市疾控中心对我科院感工作检查中发现了两点问题：1、

　　2、医生的手菌落数超标；灭菌水菌落数超标.。我科高度重视检查反馈，对科室院感工作具体内容进行了集中讨论并对存在的问题进行

　　整改。

　　具体的整改措施如下：

　　一、拆开并清洗科室洗手水龙头，同时要求院感工作人员以后每日清洗水龙头、洗手池

　　各两次；

　　二、更换洗手液，要求院感工作人员每月更换洗手液并注明打开时间；

　　三、对科室全体工作人员进行《无菌操作技术规范》和《六步洗手法》培训；

　　四、不再使用戊二醛浸泡诊疗器械，要求所有的诊疗器械包括口镜、持针器、血管钳等全部送供应室清洗、纸塑袋封装、高温高压蒸汽灭菌消毒；

　　五、不再使用戊二醛浸泡镊子筒，改为使用干保存的无菌镊子筒，每4小时更换一次并

　　注明更换时间；

　　六、要求每周对科室院感工作进行自查，定期进行院感培训。通过此次检查和整改，

　　我们深刻认识到院感工作的重要性。以后的工作中我们要长期不懈的落实整改措施，做到严

　　格自查，发现问题及时改进，努力提高口腔科诊疗及院感工作的质量。

　　口腔科质控存在问题及整改措施

　　1、严格遵守国家法律、法规；认真执行医疗诊疗常规；全面贯彻相关医疗政策，确保工作人员的职业资格，履行消毒隔离制度、收费标准和收费措施，方便病人，服务社会，争创文明、守法、科学的现代医疗机构。

　　2、工作人员必须着装整洁，佩戴胸卡，操作时戴好帽子，口罩。不在诊疗室吸烟，言语文明。对有疑难或要转诊的病人应及时联系其他医疗机构，并专册登记。

　　3、诊治前必须洗手，于消毒室中浸泡或戴一次性手套，严格遵守消毒隔离制度，并有专册登记。

　　4、遵守工作时间，护士提前一刻钟到岗，热情接待安排病员；医生准时开诊，严格执行门诊告知制度，不说忌语，不与病员冲突，遇有问题及时向主任汇报，不得隐情不报。

　　5、严格按诊疗常规操作，杜绝医疗事故与差错，责任到人，做到规范书写病史、药方、检查单；做到一人一机，当场拆封。

　　6、定期进行医疗技能学习，提高医疗质量，定期进行新知识、新技术的业务培训与疑难病例讨论，定指标、量化考评标准，减少投诉。

　　7、严格执行门诊收费标准、财务政策，提供明细收费清单。让病员看得明白，对超标收费和违反国家财税政策者，一经发现按相关政策处理。

　　8、工作人员必须保证设备的保养与完好，专人定期检查测试，确保在治疗中适用符合国家药械标准的真材实料，保障患者的合法权益。