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廉洁行医规范行医自查整改报告

　　按照卫生局《卫生系统廉洁风险防控工作方案》的文件要求和工作部署，我院自9月中旬在全院开展廉洁风险防控工作，通过开展廉洁教育、查找风险点、公开权力流程、开展第三方监督、制定风险防控措施等，在广大干部职工中形成了自律与他律相结合、组织监督与群众监督相结合的良好局面，增强了全院干部职工的风险意识和廉洁意识。

　　一、广泛动员部署

　　为切实抓好工作，我院及时召开管理干部会议传达了市卫生局有关文件精神，成立了由院长为组长的廉洁风险防控工作领导小组，制定了《医院廉洁风险防控工作方案》，明确了各阶段工作的时间节点，使工作有计划、有步骤地落实。动员会后，我院于月日召开工作推进会，就廉洁风险防控工作做进一步宣贯，列举了部分岗位的实例，阐述了清权确权的原则以及如何查找风险点、评定风险等级的具体方法，并有针对性地制作了多套样表发放至各科室供参考。

　　二、深入开展廉洁教育活动

　　结合今年开展的“群众路线大家谈”活动、整治“慵懒散奢”行动、廉洁风险防控工作等，我院组织全院职工观看了央视《焦点访谈》栏目曝光的医生收受医药回扣事件，先后邀请了市党风廉政教育讲师团成员、市人民检察院，市预防腐败局专职副局长、市治理商业贿赂专项工作领导小组办公室主任讲 座，警示全体医务人员警钟长鸣。月，我院“修身学堂”正式揭牌，院长上了第一堂课，以修身文化筑牢拒腐防变的思想道德防线。

　　三、建立患者满意度监督窗口

　　我院设立出院病人回访中心，开展了“第三方”出院病人满意度电话回访的服务举措，对出院5日内的病人进行电话回访，征求出院病人及家属对我院服务评价意见和改进建议。根据病人的建议，我院相继对住院环境、膳食服务、院内安全措施等进行了改善。对经查实存在问题的医务人员，按照医院相关制度予以个人谈话、绩效处罚等处理

　　四、认真查找评估廉洁风险点

　　我院领导班子带头查找了风险，相互进行了点评，为干部职工作出了表率，增强了风险查找的自觉性。全院各科室主要负责人结合岗位职责，从岗位风险、科室风险和个人风险出发，认真分析和查找可能引发不廉洁行为的风险点，填写了《公立医疗机构廉洁风险防控个人表》，了解自己岗位的风险所在。在全面查找廉洁风险点的基础上，重点加强对涉及重大事项决策、基本建设、集中采购、人事管理、财务管理等重点岗位逐一排查、筛选廉政风险点，绘制出步骤明确、程序清晰的职权运行流程图。对查找出的风险点，岗位责任人按照“高、中、低”三个等级进行了自评，并按照“一对一”的防控要求，提出了相对应的防控措施。工作小组将各科室填报的职权目录、权力流程图、风险点和风险职权目录和流程图进行权力归类、流程梳理，报医院廉洁风险防控领导小组审核把关，统一编制了《职权目录及其廉洁风险防控措施》，绘制了职权运行流程图，通过医院内部办公系统公示，接受全院职工监督。

　　通过梳理汇总，全院共收到《公立医疗机构廉洁风险防控个人表》份，绘制职权运行流程图份，查找出廉洁风险点个，制定防控措施条。

　　五、健全廉洁风险防控长效机制

　　在个人、科室制定防控措施基础上，我院先后制定了《医德医风考评制度》、《医德医风教育计划》、《医德医风建设工作实施方案》、《廉洁行医实施办法》、《医疗服务社会监督评价制度》，成立了预算委员会、工会经费审查委员会、经济管理委员会、整治“小金库”、违规使用专项资金专项行动工作领导小组，调整了招标采购小组成员、医疗设备购置论证小组成员，促进了我院廉洁风险防控机制建设工作。

廉洁行医规范行医自查整改报告

　　为贯彻x市社医字【20xx】29号文件精神，响应xx市医保局服务质量管理考评和分级管理的要求;现就20xx年度自查结果作如下小结：在上级部门的正确领导下，我院严格遵守国家、省、市的有关医保法律法规，认真执行医保政策。

　　一、高度重视、加强领导、有完善的医保责任体系

　　自我院成为医保定点医院以来，一直都在醒目位置悬挂医疗保险定点标识牌;在医疗保险局的正确领导及指导下就，建立健全了各项规章制度及租住机构，成立了以xxx为组长、xxx为副组长的领导小组，并指定xxx为专职管理人员;同时建立了与基本医疗保险管理制度相适应的医院内部管理制度和措施，如基本医疗保险转诊制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊制度;定期在医院宣传栏中宣传基本医疗保险的政策法规，公布投诉电话xxxxxxx、医保就医流程和各项收费标准，并在年初做好年度计划和年终做好年度工作总结;高度重视上级领导部门组织的各项医保会议，做到不缺席、不迟到、早退，认真对待医保局布置的各项任务，并按时报送各项数据、报表。

　　二、医疗保险门诊病历及处方管理

　　我院自建院以来，一直提倡优质服务、设施完整、方便参保人员就医;严格执行诊疗护理常规，认真落实首诊医师责任制度及各项责任制度，强调病历诊断记录完整，对医生开出的处方和病历有专职人员进行整理归档;定期组织医生进行业务和职业道德培训，做到对病人负责从病人角度出发，不滥检查、滥用药，针对病人病情，进行合理检查治疗、合理用药;对就诊人员进行仔细的身份验证，杜绝冒名顶替就诊现象;对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并对病人提供费用明细清单。严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。

　　三、医疗保险住院制度

　　在参保人员住院治疗方面，一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程，认真落实首诊医师责任制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难危重病历讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度。完善医疗质量管理控制体系。二是各种单据填写完整、清楚、真实、准确，医嘱及各项检查、收费记录完整、清楚无涂改，并向病人提供住院费用清单，认真执行自愿项目告知制度，做到不强迫。三是严格按照医疗保险标准，将个人负担费用严格控制在30%以内，超医保范围的费用严格控制在15%内。

　　四、出入院标准

　　在出入院方面，一是入院方面，严格对入院人员进行仔细的身份验证，坚决杜绝冒名顶替现象，住院期间主动核实是否存在挂床住院现象，做到发现一起制止一起。二是针对病情，做出合理的诊疗方案，充分为患者考虑，不延长或缩短患者的住院时间，不分解服务次数，不分解收费，出院带药按照规定剂量执行。三是认真执行出入院诊断符合率。

　　五、特殊检查治疗

　　在特殊检查治疗方面，我院要求医生要针对不同病人的不同病情，做出合理的诊疗方案，如有需要进行特殊检查治疗，需认真、仔细、真实填写申请单，并严格按照程序办理。不得出现违规和乱收费现象。

　　六、药品使用

　　在药品的管理和使用方面，一是对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。二是严格执行药品目录的规定范围不擅自扩大或缩小药品的使用范围，对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目，事先要征求参保人员同意。三是使用经药品监督部门检查无药品质量问题。四是严格按照医保药品费用占医疗总费用的比例，坚决杜绝此类事件发生。

廉洁行医规范行医自查整改报告

　　医院提出“优质服务，发展专科”的工作思路，我科护理人员始终保持着良好的精神风貌，坚守在工作岗位上，并结合自身实际情况不断努力整改，坚持以病人为中心、创优质服务、培养专科人才的宗旨，逐步提高护理工作质量。在院领导、科主任指导下和全科护理人员的努力之下顺利完成全年的护理工作计划。

　　一、全年各项护理工作量及工作达标情况

　　1、工作量：急诊人次。参加抢救人次。配合急诊手术

　　例。护理留观病人人次。出车车次。处理突发事件次。

　　2、工作达标情况：急救物品完好率达。无菌物品合格率。病历书写合格率。护理综合满意度。护理技术操作考核合格率

　　二、加强护理人员服务意识，提供优质服务

　　1、强化服务理念

　　全科护士参加医院组织的优质服务培训班活动，不断进行礼仪行为培训、规范常用礼貌用语及操作过程中的交流用语，并使用在实际工作中。不断就沟通技巧方面问题进行学习和讨论，培养护理人员对纠纷苗头的预见性，有效处理工作中出现的各种矛盾和分歧，共同构建护患之间互相信任感，全年实现0投诉，综合满意度达99.1%.

　　2、以人为本，充分满足病人的就诊需求

　　不断改善输液大厅的环境，安装电视等设施，提供纸巾、水杯、无陪人患者床头一杯水等便民服务。不断优化就诊流程，及时进行分诊，对急危重患者采取使用急诊优先服务卡优先缴费取药等措施，减少候诊取药的时间。并通过环境的卫生督促、护理巡视及健康宣教等工作来提高服务质量。重视三无人员的病情处理、基础护理和三餐饮食、及时了解其情况、帮忙联系家属或救助站，今年救助此类病人达人，通过身份证联系省外家属人。此举措受到了患者家属及其他病人的赞许。对患者的意见及在工作中出现的问题进行讨论整改，不断提高服务形象

　　三、科学化、制度化的护理管理，重点监督制度落实情况。

　　1、通过分组区域管理，进行分组连续性排班，减少交接班次数，有效利用人力资源，通过高年资护士的动态质控，减轻年轻护士的工作压力和减少护理隐患，保证各班的护理质量。

　　2、对质控员进行明确分工，专人负责各区域的物品、工作流程等管理，发现存在问题，及时反馈并讨论修订，保证各区域的护理质量。切实履行绩效考评制度，如实反馈人员层级能力，使护理质控落实到位。

　　3、通过一年时间调整，护理队伍结构趋于合理，根据急诊区域划分，基本上按个人工作能力定岗，基本实现护士层级管理，达到人员的合理分配使用。

　　4、畅通急诊绿色通道，提高了抢救成功率。对于各种急、危、重症病人就诊时，合理利用绿色通道的措施，为抢救赢得了宝贵时间。

　　5、不断完善护理工作应急预案包括突发事件的应急预案。

　　6、制定各区域详细工作指引及各区域工作告知事项，新入科人员工作注意要点等，系统引导新入人员和年轻护士更好地完成护理工作。

　　四、急诊专业护士岗位培训及继续教育

　　1.全年科室组织业务学习次，病历讨论次，操作培训项。

　　2.第二季度组织全科人员按要求完成了急诊岗位技能培训，操作考核人人过关，全科护士业务技能得到进一步提高。

　　3.全院考核毕业三年内护士急救药品知识，全部合格，达标率为。新毕业生考核岗位技能操作，全部达标。成绩良好。

　　4.基本完成全年护士进修培训计划，安排了护士到ICU进修学习危重病人护理，安排年轻护士到儿科注射室进行小儿头皮针穿刺技术，提高小儿头皮穿刺技术水平。外派多名护士外出短期学习，并将新的护理理念带回科室。全年完成了名轮科护士的急诊培训工作。

　　5.每季度进行三人、两人配合抢救演练，通过演练不断加强护士的应急应变能力，反复加强急救技能的训练。

　　6.根据护理部要求进行微型培训，培训年轻护士的技术操作熟练度及急救仪器的使用能力，要求每组人员利用班上空闲时段进行小组病例讨论及护理查房。效果良好。

　　7.制定急诊岗位培训小本子，组织人员对科室人员层级能力评定，指定辅导老师，实施一对一辅导教育。要求每人每季度完成护理病例个案分析一例，通过案例分析培养护士评判性思维，提高护理人员素质，保证护理质量。

　　五、护理实习生带教

　　学生带教工作进一步规范，小讲课、操作示范、教学查房、抢救配合演练等教学工作的实施，取得了较好效果，尤其是抢救配合演练的教学方法收到全体实习生的一致好评。