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　　农村人居环境调查问卷

　　为征集广大市民对农村人居环境整治工作的了解程度，特制定本调查问卷，本调查问卷采用无记名方式，邀请您积极参与。调查时间为2020年4月16日至2020年5月30日。

　　请网友认真勾选答案，并将保存后的文档发送至电子邮箱：[email protected]，谢谢！

　　1. 您认为目前环境对您的生活影响程度如何?

　　A.严重影响                  B.比较影响

　　C.不影响                    D.无所谓

　　2. 您生活中有没有做过破坏环境的事？

　　A.经常，但我都不是故意的    B.偶尔，为了自己的便利

　　C.从不，身为文明公民应该保护环境

　　3. 您经常见到破坏环境的事

　　A.踩踏草坪乱扔垃圾          B.工厂排放废气废水

　　C.砍伐树木                  D.江河放药捕鱼

　　4. 您认为环境污染现象是由下列哪些原因造成的？

　　A.人们的环保意识差          B.政府对环境问题的重视程度不够

　　C.居民店面的任意排污        D.人口膨胀

　　5. 您认为怎样可以有效防治环境污染

　　A.政府加大宣传、提高监管力度   

　　B.学校等社会组织举办相关讲座

　　C.加大大众媒体公益宣传，提高公民修养、自觉保护环境

　　6. 在环境保护方面您觉得您能做什么？

　　A.不乱丢垃圾

　　B.向亲朋好友宣传保护环境的相关知识

　　C.发现有居民摊贩企业等任意排放大量污染物时向有关部门举报

　　农村人居环境调查问卷

　　本调查起止日期为2020-12-02至2021-02-02

　　 统计结果

　　1.您的性别？

　　 男

　　 女

　　2.您对您现在居住地的环境卫生满意吗？

　　 满意

　　 基本满意

　　 不满意，有待提高

　　3.您认为农药和化肥对环境有无影响？

　　 有

　　 没有

　　4.您居住地周围的地表水体（河流，湖泊，水库或池塘）的水质状况如何？

　　 很好

　　 一般

　　 很差

　　5.您家产生的生活垃圾如何处理？

　　 直接倒在路边或其他空地

　　 直接倾倒后填埋

　　 倒在垃圾箱内，有人统一收运

　　 其他

　　6.您所居住的村镇是否存在污染较大（水污染、大气污染、噪声污染等）的工业企业？

　　 有

　　 没有

　　7.当您的居住地出现环境问题,并使您的生活受到影响,您会采取下列哪种措施？

　　 无可奈何，听之任之

　　 向居住地村镇干部反映

　　 拨打环保投诉电话

　　 其他

　　8.您认为目前在环保方面最需要的是什么？

　　 宣传

　　 政府对环保部门的相关规定

　　 群众的环保意识

　　9.您家有没有进行改厕？

　　 已改

　　 没有

　　 符合要求，不需要改厕

　　10.是否有村干部、志愿者或网格员等对您家进行过生活垃圾分类的宣传？

　　 是

　　 否

　　农村人居环境调查问卷

　　日期：______年______月______日

　　说明：请在“□”中打勾，在“_____________”上填入写相关内容。

　　A、基本情况

　　A1   您的年龄：______  性别：______   家庭成员数：______

　　A2   您的职业：□ 务农□ 个体、私营企业从业人员□ 国营企业职员□ 外企职员 

　　□ 事业单位职工（教师、医生、文体工作者等） □ 政府机关公务员 □ 学生  

　　□ 离退休人员 □ 其他：_______________________（请在此填写）

　　A3   您的学历：□ 小学及以下□ 初中□ 高中或专科 □ 大学本科及以上

　　A4   您一年的收入大概是：

　　□ 1万元以下 □ 1-3万元 □ 3～6万元 □ 6～10万元 □ 10万元以上

　　A5   您是否本地户口：□ 是   □ 否

　　若非本地户口，您的住宅是：□ 购买 □ 租赁 □ 自建

　　B、居住生活条件

　　B1   您现在的住房是_____层_____间 _____平方米

　　B2   您的房屋的建成年数：

　　□5年以内 □5-10年 □10～15年 □15～20年 □20～30年 □30年以上

　　B3   您对现有房屋的总体质量（包括采光、通风、隔热、隔音效果等）如何评价

　　□ 非常满意 □ 较满意 □ 一般 □ 较不满意 □ 非常不满意

　　根据评价，您认为您当前的住房应该：

　　□ 保持现状 □ 原址改造翻修 □ 重新装修 □ 重建

　　B4   您认为您所在集镇与您家的距离是：□ 非常远 □ 较远 □ 一般 □ 较近 □ 非常近

　　B5   您认为目前从您所在的村子到集镇或其他村子的道路交通条件如何：

　　□ 非常方便 □ 较方便 □ 一般 □ 较不方便 □ 非常不方便

　　B6   您认为村子周边的路况如何：□ 非常差 □ 较差 □ 一般 □ 较好 □ 非常好

　　您认为有无必要对周边道路进行改造：□ 有 □ 无

　　若有，如何改造：□ 路基加固 □ 路面加宽 □ 改造为柏油路 □ 改造为水泥路

　　B7   您目前出行的主要交通方式是：

　　□ 步行 □ 自行车 □ 三轮车 □ 摩托车或助力车 □ 汽车

　　B8   您认为您孩子上学的方便程度如何（就学校离家的距离来看）：□ 方便 □ 不方便

　　B9   您对学校的师资情况、教学设备以及学费等怎么看？

　　□ 非常满意 □ 较满意 □ 一般 □ 较不满意 □ 非常不满意

　　B10 您平时去医院看病就医的便捷程度如何（从医院离家的距离来看）：□ 方便 □ 不方便

　　B11 对于医院的医生质量、医疗设备以及医疗费，您的总体感觉如何？

　　□ 非常满意 □ 较满意 □ 一般  □ 较不满意 □ 非常不满意

　　B12 村里有没有什么活动设施，如小公园、棋牌室之类？

　　□ 有 □没有 

　　如果有，您经常去吗？□ 经常去 □ 有时去 □ 很少去 □ 从没去过

　　B13 最近的农贸市场位于何处：□ 村内 □ 附近其他村 □ 中心村（村委会所在） □ 集镇

　　您认为该农贸市场的方便程度如何：

　　□ 非常方便 □ 较方便 □ 一般 □ 较不方便 □ 非常不方便

　　B14 您的日常生活必需品（柴米油盐醋等）从何购置：

　　□ 村内小店 □ 附近村 □ 中心村 □ 集镇

　　B15 村里的基本生活服务设施（如小店、修理铺、理发店等）有哪些_______________________

　　对此，您的满意程度如何：

　　□ 非常满意 □ 较满意 □ 一般 □ 较不满意 □ 非常不满意

　　B16 村内有无可提供体育锻炼的场所（如篮球场、乒乓球台等）：□ 有 □ 没有