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　　护理文书书写不规范的原因分析及整改措施

　　院领导反馈了九月份绩效考核结果，从反馈情况中我科护理工作目前存在以下问题，现提出整改措施如下：

　　一、发现问题

　　1、护理评估单出现漏项。

　　2、体温单诊断未填写。

　　二、原因分析

　　1、护士长工作督导不及时。

　　2、个别护士工作责任心不强。

　　3、科室管理松懈，执行核心制度不到位。

　　三、整改措施

　　1、护士长每天下午对全科住院病历进行检查，发现问题及时通知责任护士进行整改，保证护理文书的书写质量。

　　2、每周

　　二、周四将护理文书书写当中存在的问题进行总结、分析、整改、评价，责任到人，并纳入绩效工资进行考核。

　　3、认真学习《护理核心制度》、《医疗文书书写规范》，全面提高护理人员技术水平和服务能力。

第二篇：护理文书整改措施

　　篇一：医院护理文件书写中存在的不足及整改措施护理文件书写中存在的不足及整改措施

　　护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于2007年3月,参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。1材料与方法

　　从2005年1月至2006年12月病案室入档的病历中随机抽查800份,运行病历200份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析。2结果

　　2.1医嘱单与护理记录单存在的问题

　　在1000份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份(17.5%)。其中:(1)数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59份(33.71%);(2)护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31份(17.71%)、24份(13.71%)、19份(10.86%)、16份(9.14%);(3)过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15份(8.57%)与11份(6.29%)。2.2体温单存在的问题

　　在1000份病历中,发现体温单存在问题61份(34.86%)。其中:(1)体温与病程记录不符23份(37.71%);(2)盖章不清、记录不规范21份(34.43%);(3)格式书写错误17份(27.87%)。3讨论

　　3.1问题分析

　　从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析。3.1.1真实性缺陷

　　民营医院护理文件书写中存在的不足及整改措施

　　护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于2007年3月,参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。1材料与方法

　　从2005年1月至2006年12月病案室入档的病历中随机抽查800份,运行病历200份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析。2结果

　　2.1医嘱单与护理记录单存在的问题

　　在1000份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份(17.5%)。其中:(1)数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59份(33.71%);(2)护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31份(17.71%)、24份(13.71%)、19份(10.86%)、16份(9.14%);(3)过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15份(8.57%)与11份(6.29%)。2.2体温单存在的问题

　　在1000份病历中,发现体温单存在问题61份(34.86%)。其中:(1)体温与病程记录不符23份(37.71%);(2)盖章不清、记录不规范21份(34.43%);(3)格式书写错误17份(27.87%)。3讨论

　　3.1问题分析

　　从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析。3.1.1真实性缺陷

　　护理文书是护士对护理对象所实施的一系列护理活动的真实体现。检查中发现有些护士按照自己的意向和需要调整修改护理记录,有些重写出于一个人的笔迹,导致不同程度的失真现象,在医嘱单与护理记录单存在的问题中所占比重较大,达22.4%。(1)为了保持页面清洁,刮去原来的字迹或重新整页抄写,尤其对一些关键词或重要数字进行涂改,一旦发生医疗纠纷,其可信度低;(2)同一个人的字迹完成不同班次的记录,并代签姓名及时间等,反映了护士法律意识淡薄,缺乏自我保护及证据意识。3.1.2客观性缺陷

　　护士对主观与客观的判断相混淆,对动态观察病情描述不准确、用词不恰当等。护理文书应是护士通过观察、检查等得到的客观情况以及围绕护理问题所采取的护理措施,内容应突出护理行为反应护理效果。此外,护理措施中合理饮食也缺乏具体内容。类似不客观的记录,占医嘱单及护理记录单存在问题的14.5%。3.1.3准确性缺陷

　　护理记录中,应不断对病人进行评估,使护理记录能反映病人的现状,如一份在院病人是外院带入压疮的,护士对压疮进行了详细观察,但其记录为“骶尾部有压疮,已给予处理”,而对其压疮的分期、面积大小、深浅度未作记录,相应的护理措施及动态效果评价也未作详细记录,一旦因病人不满意而投诉时,医护人员将很难举证其中的因果关系。3.1.4及时性缺陷

　　检查中医嘱执行时间有误占医嘱单存在问题的15.4%。如病人请假外出及拒绝辅助检查等,报告医生及签字不及时等。3.1.5连续性缺陷

　　在检查中还发现护理记录书写不连续的问题,如术后病人的伤口疼痛、便秘等问题,护理措施后的症状缓解程度、时间等均没有详细记录,其护理评价也欠缺。这种连续性缺陷记录,占医嘱存在问题的6、7%,也是最常见的护理文书书写问题。这是护士在处理日常护理工作时,往往只注重完成具体操作,忽视工作环节的整体性、连续性。3.2影响因素

　　3.2.1与护士知识不全面有关

　　护士基础理论较差、年轻经验不足、知识面窄,影响了护理文书的书写质量,另外由于长期护理工作受功能制的思想束缚,使护士缺乏全面观察,分析判断问题的能力。

　　3.2.2与护士责任心和工作态度有关。一是护士对护理文书的重要性认识不足,表现为书写时粗心大意。二是缺乏对护理工作的敬业精神。3.2.3法律意识淡薄

　　护理记录也是一个重要的具有法律效应的医疗文书。特别是《医疗事故处理条例》实施后,明确规定患者有权复印护理记录。在临床实践中,护士更多的是考虑如何尽快解决影响病人的健康问题,而忽视潜在的法律问题,对一些可能引起护患纠纷的因素认识不足,护士普遍自我保护不强。3.3管理对策

　　影响护理文书书写质量的关键是人,是护士本身,从这一点出发,我们重点采取下列措施。3.3.1强化法律意识,明确护理记录的作用

　　3.3.1.1利用院内业务培训、专题讲座、案例讨论、护理查房等形式提高护士对护理记录重要性的认识,从而达到自觉维护护患双方权益的目的。

　　3.3.1.2有计划、有组织地对护士进行“三基”训练,结合医院的需求,派护士外出进修或参观学习,提高护士综合素质。

　　3.3.1.3举办法律知识讲座,对护理文书中潜在的法律问题进行学习和讨论。3.3.2加强责任心、培养敬业精神

　　对责任心不强、粗心的护士,在运用制度进行约束的同时,帮助她们认识护理文书质量的重要性;对积极进取、工作中做出成效的护士予以表彰和奖励。3.3.3充分发挥护理管理人员的领导与指导作用

　　3.3.3.1要求护士长每天检查护理病历的书写情况,每周发挥科室质量控制小组的作用,检查动态书写情况,发现问题及时改正。并利用早交班时间学习护理病历的书写规范,通报存在问题。

　　3.3.3.2健全考核机制,进行全面质量考核,各病区每周自查,护理部每月专项检查,并进行护理书写质量反馈和整改要求。护理记录内涵质量的提高,是一个漫长的过程,需要我们不断提高护士的整体素质,业务水平,需要对护士的观察能力,沟通能力,专科理论水平,甚至文字书写等多方面的能力进行持续改进。

　　护理文书书写不规范的原因分析及整改措施

　　4.1医护之间缺少沟通医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。

　　4.2习惯代替了合法性如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置都尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔除尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。

　　4.3病情观察不严密部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。

　　4.4护士法制观念淡薄，缺乏自我保护的意识没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。

　　4.5责任心不强个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。

　　4.6部分护理人员素质低下护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。

　　5护理文书书写存在问题的改进方法与措施

　　5.1转变观念，增强法律意识护士一定要清省地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。

　　5.2医护之间多沟通医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢拒坩束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。

　　5.3加强专科知识培训，提高观察病情的能力

　　5.4加强对护理人员书写能力的培训护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。

　　5.5加强检查指导、督促和考核护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则。严禁主观臆断，注意前后呼应，不能自相矛盾。

　　护理文书书写不规范的原因分析及整改措施

　　注：常常看到很多企业写工作不符合或质量问题原因分析及拟定整改措施存在各种各样的问题。有的问题可能是培训不到位问题，有的问题可能是理解不到位问题。针对种种问题特拟定本文进行培训。

　　一、原因分析方法

　　（一）象钻头一样一层一层往问题的深处钻下去，深究原因（注：这是美国通用汽车公司精益生产要求）

　　1、第一钻：正确的过程（操作者自查）（略）

　　2、第二钻：正确的工具（操作者自查）（略）

　　3、第三钻：正确的零件（操作者自查）（略）

　　4、第四钻：零件的质量是否合格

　　5、第五钻：工艺是否合理、正确

　　6、第六钻：产品设计是否合理、适用

　　7、第七钻：排除1~6钻外的需联合各部门或高层一起商讨的复杂问题

　　（二）用提问的方式，问5个why，以找到问题产生的原因

　　1、持续地问“为什么？”直到找到问题的原因为止。此过程有时亦称为“问5次为什么”因为问了5次为什么，就很有发掘问题原因的机会。

　　2、视问题的复杂程度，质疑“为什么”的次数可能多于或少于5次。举例来说，假设你看到一位工人，正将铁屑洒在机器之间的通道地面上。?你问：“为何你将铁屑洒在地面上？”?他答：“因为地面有点滑，不安全。”?你问：“为什么会滑，不安全？”?他答：“因为那儿有油渍。”?你问：“为什么会有油渍？”?他答：“因为机器在滴油。”?你问：“为什么会滴油？”?他答：“因为油是从联结器泄漏出来的。”?你问：“为什么会泄漏？”?他答：“因为联结器内的橡胶油封已经磨损了。”

　　如上所示，经常地利用问5次为什么，就可以确认出问题的原因以及采取对策。如上例的纠正措施，可采用金属油封来取代橡胶油封，以断然地阻止继续漏油。

　　（三）复杂问题的原因分析

　　可采用穷举法的检查表来找出原因

　　1、案例一：过程质量问题原因检查表（略）

　　2、案例二：顾客投诉问题原因检查表（略）

　　（四）原因分析的统计技术方法可以用鱼翅图来找（略）

　　二、拟定整改措施整改措施顺序：

　　1、纠正

　　2、纠正措施

　　3、预防措施

　　（一）纠正

　　1、纠正的意思，跟我们平时发现写错别字后，把它改正过来是一样的道理

　　2、纠正的方法

　　1）应急措施（即当场控制方法）

　　针对产品质量问题或国家认可实验室出具的检测报告出现问题，需要立即采取的纠正及补救措施，可称为应急或临时性措施，以防止不合格品或不合格报告继续流出到下道工序或顾客处。

　　2）除了必须及时采取的应急措施外，对其余问题的纠正，其实施的时间可以允许有一定的时间段。

　　（二）原因分析对应的纠正措施

　　1、具体措施和分工1）过程问题

　　?先确认发生的问题，文件上是否已规定好？?如文件已规定，再确认操作人员为何违规？?是未进行培训？还是培训了故意违规？

　　?如是技术文件策划责任，则分配到技术部门进行整改。?如是培训问题，由责任部门进行培训。

　　?如是违规问题，应进行相应扣罚后，再进行再次培训教育。?如没有扣罚条例，应拟定相应制度。2）顾客投诉问题

　　?初步分析不合格产品或问题应该在什么工序或步骤中被发现，是在制造工序中、在制造后（如最终检验）或在发货（提交报告）前，并确认为何没有在发货（提交报告）前被发现的原因。?确认发生的问题，文件上是否已规定好？?如文件已规定，再确认操作人员为何违规？?确认是未进行培训？还是培训了故意违规？?措施同1）。

　　3）审核发现不符合项问题

　　?确认发生的问题，文件上是否已规定好？?如文件已规定，再确认操作人员为何违规？?确认是未进行培训？还是培训了故意违规？?措施请参考1）。

　　2、纠正措施拟定思路

　　1）向同类产品/零件/工艺的展开：本着举一反三的原则，检查其它同类产品/零件/工艺是否曾发生过类似的质量问题。

　　2）产品质量问题关注两个方面问题：一是如何杜绝不在发货前检验出来的问题；一是如何杜绝根本原因再发生的问题。

　　3）应从人、机、料、法、环五大角度进行着手，采用排列图、鱼刺图、头脑风暴等统计分析方法进行根本原因确认。

　　4）采取永久性的措施，必须包括文件的标准化。如对控制计划、作业指导书、过程流程图、产品标准、图纸、记录表格的修改或换版。

　　3、纠正措施的确定方法1）所采取的措施应是最有效率、有效性最高、最安全、最便捷、成本效益最高的一些工作方法和思路。所以，一定要具体问题具体分析。?答案是他仅须做一次就够了。?今天所做的折伞方式，是由成千上万有经验的跳伞家，以及各种不同的悲剧教训，所获得最好、最容易以及最安全的折伞方式。2）应关注适宜性

　　有的措施在别的公司是适宜的，到了这个公司不一定适宜。可能问题的原因不一样，可能产品的特性等级不一样，也有可能是资源提供的程度不一样等等。所以，不一定能照抄其他的公司的经验。

　　3）文件修订应遵循这样的思路：能做成四层文件的计划或检查表，就不要写三层文件或修改二层文件。因为四层文件更直观。4）对于复杂的整改措施，应考虑做财务预算。

　　5）应考虑先采取短期遏制措施，再采取长效杜绝措施

　　当杜绝再发生的整改措施完成时间较大，如涉及设备采购、制造等，应在这些措施得以实施之前，考虑采取短期的遏制型措施。如加大抽检频次或100%全检，或把批准、放行权限的职级暂时提升等。

　　4、提醒关注的问题

　　1）理念问题。这个问题常常会导致判断的方向发生偏离，有先入为主之嫌——不应未调查证据就直接判操作人员的责任。

　　2）应细致、细心地查找到书面证据，不能因为时间关系而匆忙下结论，是进行原因分析人员应具备的重要素质。

　　3）原因分析与纠正措施之间存在逻辑关系。应急措施、纠正，是不需要进行原因分析的。应表现出之间的因果关系（即与原因应有因果关系，与表现出来的问题，也有因果关系）。4）对相关工作文件的熟悉程度，对问题处理手法的经验和熟悉程度，以及知识面，也会影响到整改措施的完整性。

　　5）物料、物品、设备的标准化名词使用问题。建议不要用口语名词，用图纸、文件上的标准名词。如有具体的名称，应写出具体名称和型号，而不应写笼统的名称。6）很多不符合项或质量问题不一定仅有一个整改的责任部门，会有多个部门跟这项工作相关。7）指定一个组织整改部门是很重要的。应以主责部门为主，其余部门为辅。

　　（四）采取今后工作中的预防措施

　　1、建立并纳入经验数据库，给将来做新产品设计或新工艺设计做参考

　　2、纳入设计规范中

　　3、纳入fmea（潜在失效模式分析）中

　　（五）对整改措施的管理

　　1、对整改措施进展的跟踪，效果的验证，以及进行完成时间及措施的变更等工作，属于另一个主题：项目管理范畴内容，在此不作展开。

　　2、整改工作是一项综合性的工作，对于复杂的整改问题建议导入项目管理的理念，以对工作进程以及是否关闭进行跟踪、验证。

　　三、整改措施计划范本

　　（以上略）篇二：质量问题原因分析及整改措施报告(质量问题原因分析及整改措施报告hd-qt-80601篇三：质量问题原因分析及整改措施报告质量问题原因分析及整改措施报告