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　　护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施

　　1.提高特别护理护士的综合素质担任特别护理工作的护士必须具备过硬的本领和敏锐的观察力，这就要求不断提高自身素质：

　　①努力学习专业知识，提高理论知识水平和技术操作能力，有计划、有步骤、有重点地进行病情观察，恰当地给予护理处理，紧急情况下积极配合医生进行抢救，及时、准确、规范地书写特别护理记录。

　　②严格落实各项规章制度，急救药品、器材要求班班交接，随时保持应急状态。

　　③树立“以人为本”的服务理念，改善服务态度，增强服务意识。对患者的病情和护理操作中的高风险项目如吸痰、洗胃等要履行告知义务，将要进行的每项护理操作的目的、风险因素告知患者及家属，不但可以取得患者和家属的理解，达到配合的目的，同时也满足了知情需要。

　　④熟悉特别护理工作中的业务与相关法律的密切关系，认真学习《医疗事故处理条例》和相关法律知识，从一些典型实例中吸取教训，做到警钟长鸣，提高安全工作的预见性，尽职尽责地为患者服务。

　　2.规范特别护理记录的书写新的《医疗事故处理条例》出台之后，一切护理活动应遵守“写我所做，做我所写，记录做过的”。特别护理记录单中的抢救记录，护士可先写成草稿，抢救结束后，当班补记清楚，6h内完成，不能为书写而书写。要求记录忠于事实，做了就必须写，确保各种记录的及时、准确、完整，禁止漏记、错记、主观臆造和随意篡改等。

　　3.加强特别护理工作的管理只有健全的规章制度、合理的工作流程，才能使特别护理工作有章可循，护理人员从仪表、语言、行为到操作、抢救配合等整体化一。特别护理工作应指派2年以上护龄的护理人员担任，指定2名有经验的护士负责特别护理质量的控制，一名负责日常特别护理工作，一名负责特别护理记录的书写。护士长经常抽查特别护理质量，及时进行讲评，每次特别护理结束后召开特别护理质量分析会，总结经验，指出不足。做到及时发现问题，消除隐患，防患于未然。

　　总之，特别护理中的每个环节均有可能涉及到各种各样潜在的医疗纠纷，面对“举证责任倒置”，护理人员必须努力提高自身素质，增强法律意识和医疗安全意识，严格落实各项医疗工作制度，充分落实患者和家属的“知情同意”权，医学全,在线.搜集.整理树立以人为本的护理理念，不断提高对医疗纠纷的防范意识，维护患者和自身的合法权益。

　　护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施

　　护理整改措施：

　　1、组织管理：根据本院实际情况，以对各项护理管理制度和流程进行了实际修改。

　　2、护理质量管理：根据医院实际情况，对所有护理质控标准进行补充健全。

　　3、护理安全管理：加强护理安全管理知识宣教，提高护理安全管理意识。手术室备用药品已分类放入原包装盒内，并建立了交接登记本。治疗室冰箱药品也已放入原包装盒存放并贴上醒目标签。加强“简易呼吸器”使用操作技术培训，不断为护士提供学习训练机会。

　　4、加强病区护理质量管理，每周组织护士学习一次：各种疾病的护理常规知识，要求每人都能熟练掌握并以测试合格为准；再通过晨间提问和抽考的方式督促护士多多巡视，加强与患者的交流和沟通，掌握所有疾病信息，不断提高护理服务质量。

　　5、住院患者护理风险评估表已经开始使用。

　　院感管理整改措施

　　1、院感办资料正在逐步完善中。

　　2、检查结束后即将手术间进行整理，多余的物品移出手术间；空气消毒机维护、保养和相关检查记录已与厂家取得联系，他们将会按规定要求来我院进行检查；呼吸机螺纹管已改用一次性的了，无需再消毒使用。

　　3、手术室无菌包的化学指示胶带上六项标示已按规范填写完整，并按要求贴在手术护理记录单的背面。

　　4、内镜室将废除原有的木质储镜柜，添置玻璃储镜柜事宜正在进行中。

　　5、加强院感管理人员对医院感染管理的力度，增加对医务人员手卫生执行情况的督查次数和情况记录，内镜室的干手用品已予以更换合格。

　　6、加强医院感染管理知识学习，一定要掌握和牢记医院感染暴发定义和报告时限要求。

　　护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施

　　1资料与方法

　　 1.1一般资料

　　 选取2014年5月至12月期间，随机抽取268份病例进行研究。

　　 1.2方法

　　 根据国家卫生部医政司编制的2010版《病历书写基本规范》以及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》规定，对住院患者的护理文书进行质量控制。每月进行检查汇总。对检查中对发现的问题，利用护理部例会、早交班、护士例会、业务学习等机会，进行分析查找原因并提出整改措施[2]。

　　 1.3常见问题

　　 在随机抽取的268份病例中，出现问题的病例为196份，其中字迹潦草，书写不符合格式的为39份，核对者或执行者签名有代签现象的为18份，页码错误的为28份，出现回顾性记录的为19份，护理记录与医疗记录不符的为11份，护理记录不完整的为17份，患者外出无记录的为7份，医嘱执行时间与护理记录不符的为16份，护理记录中对患者生命体征无记录的为24份，护理记录不按时、不规范的为17例。

　　 2问题原因

　　 2.1护理人员的法律意识不强，自我保护意识不够，马虎大意。在患者接受治疗时不能准确的记录治疗过程及病情情况。甚至在记录时存在涂改、代写和代签等现象。有的为了保证页面的整洁，使用刀片把原有的字迹进行刮除，或者重抄。

　　 2.2护理人员未掌握书写规范，护理文件书写出现错误时应在错字上画上双横线，但是有些护理人员在错字上面进行涂、刮等方式进行掩盖，继续在原有的位置进行修改。

　　 2.3护理人员的责任心不够，在对患者进行治疗的过程中，护理不仔细，观察不认真。出现记录马虎，不按时，对待患者出现外出时无记录，记录不规范等。

　　 2.4相关管理人员对护理文件的管理不到位，相关人员没有重视护理文件的质量问题，对护理文件的各个环节检查不仔细[3]。

　　 2.5护理人员与主治医师交流较少，护理文件的书写是取决于护理人员主观意识的，由于护理人员与主治医师的想法不一致，并且医护之间交流较少，导致护理人员与医师在记录时出现不符的现象。

　　 2.6护理人员的人数较少，加上护理工作较为繁忙，尤其是在患者较多时，护理人员的工作量比较多，书写时间较少。

　　 3解决方法

　　 3.1加强护理人员的法律学习，定期组织护理人员学习相关的法律知识，让其了解护理文件的重要性，了解每一位护理人员要做到认真、准确、及时书写的必要性。提高护理人员对护理文件的重视度[4]。

　　 3.2对护理人员进行书写培训，定期举行护理文件书写讲座，让护理人员提出在书写时遇到的问题，并让专业人事进行解答，让护士尽快的掌握书写规范，提高护理记录的规范性。

　　 3.3严格控制护理文件的各个环节，采取不定期的对护理文件进行质量检查，对检查时出现的问题要及时更正。

　　 3.4制定护理文件书写标准，制定书写评分标准，对写作格式、内容进行测评，对待有涂抹、未及时书写的护士，进行扣分制，并将检查结果纳入考核中。以此来提高护理人员的书写质量。

　　 3.5增加护理人员的责任心，培养其临床观察能力，对护理人员进行教育，记录时要实事求是，严格要求自己要按时记录，有计划的对护理人员进行教育学习，从而指导护理人员正确的对病情进行评估，提高护理人员的记录水平。

　　 3.6加强医护之间的交流，如果护理人员在记录时出现不符或者不明白情况时，应立即与主治医师进行沟通，询问记录出现差异的原因，进行及时更改[5]。

　　 3.7对护理人员进行合理搭配，如护理人员不够时，应及时的增加护理人员，进行合理搭配，减少护理人员由于工作繁忙而书写不规范的发生。

　　 4结果

　　 采取以上方案后，我院护理文件的书写质量得到非常大的提升，在2015年1月至10月期间，随机抽出697份病例进行检查，结果全部护理文件评分均高于90分，全部合格。护理文件书写中存在的问题也有所改进，发现问题为5项，比2014年度减少了5项。虽然还是存在着少数问题，但是根据研究说明，只要坚持采取相应的解决方案，就能达到提高护理治疗、保障医疗安全、减少医患纠纷的作用。