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科室院感自查报告及整改措施

　　院感组根据医院部署要求，于6月17日——6月20日就医院感染管理工作进行了全面细致的检查，现将检查情况及迎评以来的工作总结 汇报如下：

　　一、迎评以来，院感主要工作有以下几方面

　　1、组织管理及制度建设方面。院领导分工，专门有一位副院长负责医院感染管理工作，领导挂帅，全院形成了医院感染三级网：医院感染管理委员会→医院感染管理科→各科室由科主任，护士长及有一定工作经验的医师，护士组成的医院感染管理小组。各科室主任、护士长对院感工作高度重视，选派院感质控专职人员参与科室质控管理，组织学习评审条款，发动全员参与院感管理，营造了浓厚的迎评氛围，使院感管理工作运转良好。

　　2、根据条款要求，各科室结合本科室的院感相关制度、职责、流程与应急预案，建立了质控小组记录、学习记录、会议记录等文件盒。在院感文件及记录管理中，ICU的相关记录规范、全面、细致。

　　3、感染办对涉及有关医院感染的法律法规、部门规章、行业规范等外来文件进行梳理。共梳理外来文件55件。对涉及全体人员知晓的内容进行梳理，共梳理36项。修订完成医院感染管理制度41项、重点科室医院感染管理制度20项、各级各类人员、各部门职责15项、感染管理质量考核标准24项、感染管理操作规程15项、预防控制措施8项、感染管理应急预案4项、感染管理流程12项、监测实施方案6个。

　　4、对条款涉及的需要医院层面解决的问题、需要行政部门协调的问题、需要科室人员落实的问题进行了认真的梳理，上报，发现有关院感控制项目中需改进的项目及时采取了改进措施，达到了预期的改进效果。如：对ICU、口腔科门诊、门诊手术室、产房等重点部门手卫生设施提出了改建意见，各科室配置符合要求的卫生洗手液及干手纸巾。共解决了院科层面的问题53项。

　　5、对部分科室室内布局进行改建。对小儿二科新生儿病室、产房、感染性疾病科门诊、口腔科门诊、胃镜室、门诊手术室、检验科、外科大楼临床科室处置间的改建提出改建意见。使以上科室的布局、设施及工作流程符合医院感染管理要求。

　　6、各科主任、护士长对院感控制重视，落实对多重耐药菌的管理。

　　7、根据医院感染监测要求，开展了全院性监测，并相继在新生儿科、重症医学科、产一科、产二科、普外科开展了医院感染目标性监测，在微生物室开展了细菌耐药性监测，对医院感染发生起到了有效控制作用。

　　8、规范了医疗废物管理。进一步明确了医疗废物分类，制定了医疗废物处理流程，设立医疗废物回收登记本，配置了符合要求的脚踏式医疗废物桶，规范了医疗废物的包装、放置、封口、收取时间及记录方法。

　　9、进行了院感应急预案的演练。感染办牵头对医院感染暴发、医疗废物泄露等应急预案进行了演练，消毒供应中心、透析室、检验科、重症医学科等重点科室，根据科室特点，制定了不同的院感演练脚本并进行演练。提高了职工的院感应急能力。

　　10、开展首次现患率调查。为提高全院医务人员的医院感染控制意识，比较准确地了解我院感染的发生状况，了解抗菌药物使用的状况及重要病原体的检出、分布情况， 5月13日进行了现患率调查，调查结果显示与我院日常监测相似。

　　二、本次检查的内容

　　1、院感评审涉及的条款。医院感染管理涉及包括手卫生、重点环节、重点人群和高危因素监测、多重耐药菌控制、消毒隔离及医疗废物和污水处置等共计25个条款，其中3个核心条款，首次申报A 款 3个， B款11个，C款11个。

　　2、院感评审涉及的重点部门。对评审中涉及到的口腔科、手术室、产房、重症医学科、微生物实验室、消毒供应中心、新生儿病房、透析室，内镜室、医疗废物暂存、污水处置、门诊预检分诊和传染科病房、设备科等14个重点科室和重点项目院感组进行了详查，对全院各临床科室进行了现场指点。

　　3、院感评审涉及的有关院感的法律法规、部门规章、行业规范，涉及的全体人员知晓的内容。对17人进行了提问，对22人进行了六步洗手法操作考核。对微生物室多重耐药菌报告及科室多重耐药菌的控制、一次性防护用品的进货途径及口腔科器械的集中灭菌等内容进行了个案追踪。

　　本次检查结束，感染办进行自评，申报的A款和B款需要继续完善， C款可以一次性达标。这也充分体现了我院领导对医院感染管理工作的高度重视和大力支持。

　　三、工作中的亮点

　　1、全院各科室重视医院感染的预防与控制工作的贯彻落实，体现持续改进。

　　2、院领导重视建筑卫生学监管，在重点科室布局设计与流程改造中，要求院感部门对建筑流程提出感控方面的意见和建议，并进行监督。

　　3、重点科室主任护士长高度重视，对条款进行了充分解读及准备。

　　小儿二科的主任护士长，为加强对新生儿病室的建设与管理，先后到济宁第一人民医院、鱼台县医院等医院参观，结合外院经验及我院实际，对新生儿病室的建设与管理提出合理化建议，建立了独立的新生儿监护室。 重症医学科主任护士长，挖掘资源，自己想办法添置了移动洗手设施。 口腔科主任，在对条款理解的渗透的基础上，不断完善内部管理，自行联系到济宁附院学习参观，借鉴外地的先进管理经验并与实际相结合，加强院感质控、职业防护工作的.落实。

　　消毒供应中心护士长在条件有限人员紧张的情况下，对全院重复使用的医疗器械和腔镜全部实行集中清洗灭菌，配置了统一的器械周转箱规范了器械的收取，并加强了对外来器械的管理，为杜绝医院感染提供了有利保障。 微生物实验室的工作人员，严格执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》，对多重耐药菌的危急值管理到位，报告反馈准确及时。对全院环境卫生物学实施有效监测。

　　总务科根据评审条款，积极查找医院感染管理隐患，对污水处理设施及时进行更换，同时加强了对排放污水的监测，使各项指标都控制在标准范围。

　　4、医务人员医院感染控制意识逐步提高

　　检查中发现，医务人员的消毒隔离与无菌技术操作意识逐渐增强，职业防护制度得到落实，职业暴露报告和处置程序知晓率较高，特别是对乙肝和艾滋病的职业暴露的处置措施基本人人掌握，并都能够在暴露的第一时间预防用药。洗手液、快速手消毒剂及干手纸巾已广泛应用于临床。而非医院重点部门，医务人员逐渐认识到手卫生的重要意义，洗手和手消毒频率增加。

　　四、工作中的不足

　　1、个别科室领导对医院感染控制重视程度不够、隐患依存，管理知识缺乏，对医院感染控制工作的基本内容了解甚少，也缺少责任心，使得医院感染控制管理滞后、不能体现持续改进;

　　2、部门医务人员医院感染意识仍有待加强，相关知识仍有所欠缺，手卫生执行力度需进一步提升，部分医务人员消毒隔离措施方面有些细节仍需加强，无菌技术操作存在污染环节。

　　3、部分科室消毒硬件配备不全，如消毒供应中心清洗机不能满足临床所需，胃镜室无清洗槽，用后胃镜在盆内清洗，Ⅱ类环境中新生儿筛查、接种、采血室无消毒设施等。

　　4、硬件建设不符合要求，如病房化验室室内布局、流程欠合理，器械库一次性医疗用品存放与手术器械存放同一个区域，不符合要求。

　　5、医疗废物分类放置不清，院内地面随处可见扔下的棉签、口罩和薄膜手套，生活垃圾桶内仍混放有医疗垃圾。

　　通过此次检查，发现我院医院感染控制工作管理成绩与隐患并存，做好医院感染控制，顺利通过“二甲复审”需要具备管理质量与管理水平的专业队伍。因此，院感专职人员亟需专业理论与基本技能方面的培训，同时也要加大对科室质控人员的培训与考核力度，以达到医院感染控制队伍的整体水平的提高，确保医疗质量与医疗安全。

科室院感自查报告及整改措施

　　按照桂卫医【20xx】188号精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，自查自纠工作。

　　一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展。

　　我院成立了院内感染管理小组：

　　在以院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导。认真抓好日常工作，定期、不定期对各科的院内感染控制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。

　　二、认真开展自查自纠

　　通过几天的自查我们还存在诸多问题：

　　⑴职工院内感染知识与控制意识浅薄。

　　⑵部分科室消毒硬件配备不全。

　　⑶院内感染控制制度不全面。

　　⑷院内感染控制细节做得不够。

　　⑸院内感染登记不全。

　　针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：

　　⑴建立组织明确职责，责任到人。

　　⑵健全完善制度约束人。

　　⑶安装紫外线灯管，配置消毒液等。

　　⑷制定院内感染培训计划，提高职工思想意识。

　　⑸开展室内室外卫生大清扫。

　　⑹做好院内感染相关活动的登记工作等。

　　三、进一步完善管理制度并贯彻落实

　　医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、危重急死亡病例讨论，特殊病例转诊，污水污物处理等制度。来规范医院有关人员的.行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。

　　四、加强了消毒室的消毒管理工作。

　　医院领导重视消毒室的建设，为保持消毒条件，在医院高压灭菌蒸汽锅出现故障暂时无法维修情况下，又购置一台

　　小型手提式高压蒸汽灭菌器。后勤科经常检查室内墙面、天花板，保持光滑，无裂缝、不落尘。消毒室的安排合理，坚持做到“三区”、“三分开”。三区：污染区、清洁区、无菌区。三分开：污物回收物与发放净物分开;

　　初洗与精洗分开;

　　未灭菌与已灭菌物品分开;

　　在压力蒸汽灭菌时，坚持在包外使用指示胶带、包内使用指示卡进行自我监测，保证了消毒灭菌质量。

　　五、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识。

　　结合本院实际，院感负责人组织开展了医院感染相关知识培训，增强大家预防、控制医院感染意识。提高我院预防、控制医院感染水平。但由于我院的患者以及医务人员意识较低，从而使院感工作进行较缓慢。不过我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。

科室院感自查报告及整改措施

　　感控科按照《医院感染管理质量考核表》定期在院内(包括各社区卫生服务站)开展自查。现对本季度院感工作情况作出总结，如下。

　　一、制定整改措施

　　1、明确医院感染管理由医务科负责。医院招聘1名执业医师作为院感专责人员，最近参加了广东省医院协会举办的《广东省医院感染基本理论及

　　实用技能岗位培训班暨20xx年医院感染管理岭南春季论坛》，经考试合格领取了医院感染管理岗位培训证书。

　　2、重新调整医院感染管理组织，进一步明确医院感染管理委员会、院感专责人员和各科室院感管理小组的职责;明确各职能科室，包括医务科、护理部、总务科、药剂科、检验科和防保科的职责。

　　3、制定医院感染管理质量考核表，每周对各科医院感染管理情况进行检查。

　　二、院感工作总结

　　1、自查情况

　　(1)组织机构建设。综合科落实比较好，已作出本科室控制医院感染工作计划与职责分工。

　　(2)严格执行无菌操作原则与操作规程。手术室的无菌观念较强。门急诊、综合科、妇产科普遍存在棉签开封后未标注开启日期、酒精、碘伏、生理盐水未标注开启日期，过期未作更换等问题，但经过自查反馈后，都得到改正。医护人员及保洁公司清洁人员未穿隔离衣、戴口罩、帽子进入产房的问题，经妇产科科主任及护士长的督促和教育，均得到较好的解决。

　　(3)严格执行消毒隔离制度方面。各个科室治疗车上均配备有速干手消毒剂，落实一人一针一管一带一洗手制度。各治疗室、换药室等每日紫外线消毒2次、每2周用95%酒精擦拭，记录完善。

　　(4)消毒效果监测。各科室均符合要求，使用中含氯消毒剂每天进行浓度监测并有记录，使用中戊二醛灭菌剂每周进行浓度监测并有记录。

　　(5)医疗废物管理。防保科、妇产科、门急诊的生活垃圾桶内混有医疗垃圾，经自查反馈后，已改正。

　　2、住院病例监测

　　已监测45份住院病例，其中综合内科16份、综合外科9份、妇产科20份，未发现院感漏报。

　　3、院感病例个案调查

　　本季度发生4例感院感病例，其中妇产科1例，综合内科3例，均为呼吸道感染。医务科院感专职人员立即开展个案调查，核实情况。

　　4、医务人员职业暴露

　　本季度发生3起医务人员暴露，其中综合科2名护士、防保科1名护士。医务科已对职业暴露人员做出相应的处理，做好个案调查登记，并追踪监测。

　　5、院感培训做到每季度培训一次

　　6、医疗垃圾分类收集、运送与暂时贮存

　　各科室均做好医疗垃圾的分类收集。医疗废物暂存间医疗废物存放较整齐，无污、血水外流;有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。医疗废物有交接记录。医疗废物运出后，能及时对暂存间进行清洁和消毒处理。

　　7、医院消毒供应中心

　　供应室工作间干净整洁，有紫外线消毒记录及擦拭记录，记录规范。每一锅高温蒸汽灭菌都有记录，并有试纸监测。

　　三、存在问题及建议

　　1、门急诊、妇产科、儿保科均未作出本科室院感小组人员的分工及院感小组工作计划。

　　建议：未做出院感小组的职责、明确分工、制定出工作计划的科室，请尽快落实。

　　2、各科室有时会出现棉签、酒精、碘伏、生理盐水未标注开启日期，过期未作更换的情况。

　　建议：各科室应随时注意棉签、酒精、碘伏、生理盐水是否标注开启日期，过期的是否已作更换。

　　3、医疗垃圾包装物、容器上无系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要特别说明等。

　　建议：医疗垃圾包装物、容器上应系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要特别说明等。

　　4、盛装的医疗废物超过包装物或者容器的3/4;包装物或者容器的封口不够紧实、严密。

　　建议：盛装的医疗废物不要超过包装物或者容器的3/4;包装物或者容器的封口应紧实、严密。

　　5、各科室未能严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，未能做到合理应用，按指征用药。医务科对抗菌药物的合理应用监管不到位。

　　建议：各科室严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，做到合理应用，按指征用药。医务科应加大对抗菌药物的合理应用监管力度。

　　6、每月的环境监测未有很好地落实。

　　建议：每月的环境监测应切实地落实好。