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　　院感自查自纠报告

　　在院领导的重视和关心下及院感管理委员会的领导下，我科取得了一定的成绩。为了更好的搞好科内感染今后的管理工作，现将我科本年度院内感染控制工作自查报告如下：

　　一：抓好日常工作对本科的院内感染控制工作进行督促、检查，并向医院感染管理委员会汇报。

　　二：在消毒液更换及器械浸泡检查中，除偶有漏记录或记录不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更换时间不符合要求，立即进行改正。

　　三：科室护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包等的监测，检验科王勇进行采样测试，合格率达100％。

　　四：科人员院感知识培训，增强全科医护人员控制院内感染意识。

　　五：垃圾严格分类，每日封好并贴医疗垃圾标签由专人回收管理。

　　六：棉签、消毒液开启后及时写明开启日期。手卫生依从性有了很大的提高，每月及时更换病房门口的手消毒液。

　　七：每月向院感办交科室抗生素应用情况。

　　但由于我科感染控制工作是一个持续改进行的工作，还存在有很多不足的地方，在今后的工作中我们内儿科将会不断吸取经验、虚心学习，力争把科内感染控制工作做得更好。

　　院感自查自纠报告

　　为全面加强内二科医院感染管理工作，规范医疗护理行为，排查医院感染隐患，保障医疗质量与安全。按照医院《医院感染管理整顿月活动实施方案》要求，我科张世贵主任亲自组织，对科室医院感染管理进行了全面的自查。

　　通过自查，发现我科存在的问题主要有以下几点：

　　1、科室人员对院感防控重视不够，科内院感知识培训与院感质控活动未严格落实。

　　2、医护人员执行手卫生依从性差，诊疗不同病人前后不能严格按规定洗手或手消毒。

　　3、医疗废物处理不规范，药品玻璃安剖未按要求放入利器盒。

　　4、职业卫生安全防护措施落实不到位。

　　5、个别医院感染病例与传染病上报不及时。

　　针对以上问题，我科组织全科人员认真讨论，提出了以下整改措施：

　　1、加强科室院感质控小组活动

　　张世贵主任任科室院感管理小组组长，护士长王振刚任副组长，质控医师高军芳副主任医师，质控护士石晔然护师，明确职责。按医院要求开展医院感染知识培训和科室院感质控活动，指导和监督本科室人员贯彻和落实医院感染管理的各项规章制度，严格执行有关技术操作规范和行业标准，有效预防和控制医院感染。培训内容主要有：手卫生规范、消毒技术规范、合理应用抗生素、医疗废物处理、多重耐药菌医院感染预防与控制等。

　　2、完善医院感染管理规章制度

　　制定符合本科实际的医院感染管理制度和工作流程，做到切实可行。内容包括：清洁消毒与灭菌、手卫生、医院感染预防与控制措施、医院感染报告、医务人员职业卫生安全防护、医疗废物管理等。

　　3、强化医院感染预防与控制基础管理

　　（1）培训医务人员手卫生规范，提高医务人员手卫生依从性和正确率，掌握手卫生的指证，特别是在诊断、治疗、护理等操作前后严格实施手卫生。

　　（2）使用后的锐器（针头、刀片、药品玻璃安剖）应当立即弃于利器盒内。严禁用手接触使用后的针头、刀片等锐器，落实防止锐器伤的各项措施。发生锐器伤职业暴露后应按规范立即处理。

　　（3）医务人员应当按照《医院感染诊断标准（试行）》掌握医院感染诊断标准。对于诊断明确的医院感染病例应于24小时内通过内网院感报告系统上报；如发生3例以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发时，立即向院感科报告。

　　（4）严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合理使用抗菌药物。规范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径。

　　（5）医护人员诊疗操作时应严格遵守无菌操作原则。

　　4、加强重点环节的管理

　　对下呼吸道、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染制定具体预防控制措施并实施。

　　5、加强多重耐药菌医院感染预防与控制

　　加强科室微生物标本的正确采集及提高无菌标本的送检率，认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定。加强清洁、消毒灭菌、隔离和医务人员手卫生工作。

　　6、进一步加强医疗废物的管理

　　严格按照《医疗废物管理条例》和《医疗机构医疗废物管理办法》要求，认真做好医疗废物的分类、收集、交接登记等处置工作。

　　院感自查自纠报告

　　一、我院加强了组织领导，进一步贯彻落实《医院感染管理办法》及有关医院感染管理的标准、规范。

　　我院成立了以主管院长为首的医院感染管理委员会，完善了医院感染三级管理体系，制订了各层级院感监控人员的岗位职责，责任明确。院感科负责全院的感控工作，并及时对科室相关工作予以正确指导，认真抓好感控日常工作。定期或不定期组织对各科室的感控工作进行督促检查，对全院的相关数据进行收集、统计、分析。强调各科室感控小组的职责，定期检查相关制度、规范的落实情况，使各科室对感控工作重要性的认识逐步增强。

　　二、根据医院感染管理要求，做好感染监控工作。

　　1、加强医院环境微生物监测工作。每季度进行空气、物表、医护手、使用中的消毒液进行细菌菌落数及致病菌的监测，对不达标的项目进行分析总结，纠正日常清洁消毒环节存在的问题，重新制定流程，保证科室治疗、住院的环境安全。

　　2、加强手术室、产房、人流室、胃镜室等重点部门对消毒隔离制度及无菌操作技术的学习，严格遵守消毒隔离和无菌技术规程。紫外线灯消毒登记具体到每一支灯管，准确登记消毒时数、更换时间、每周酒精擦拭时间，每半年测试紫外线灯管的照射强度，保证消毒的有效性。空气消毒机详细登记运行时间，保持表面清洁，并对每次灭菌进行物理及化学监测并记录。

　　3、对于医院感染病例或疑似病例，要求科室院感监控医生在24小时内上报并填写报表，组织进行诊断、分析，对导致院感发生的环节予纠正改善，持续改进。院感组成员定期到科室、病案室查阅病历，临床查看病人，及时发现院内感染病例及流行趋势并指导临床感控工作。

　　4、我院消毒供应室将逐步完善临床手术科室医疗器械集中清洗、

　　消毒、灭菌工作，保证手术器械使用的安全可靠性。

　　三、结合抗菌药物专项治理工作及“三好一满意”活动，加强与医务科、药剂科的合作，对抗菌药物的使用严格管理，医务科按照《抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案》对医务人员进行全员培训，医务科干事每月调取门诊处方、住院病历详细了解院内抗菌药物应用情况，对不合理的用药、不合理的处方予以警示、处罚，使院内抗菌药物的使用情况较前改进，抗菌药物使用率、使用强度明显下降，

　　四、加强对消毒药械、一次性无菌物品的管理。医院库房严格检查购入产品的证件是否齐全，包装及质量是否过关，首先把好医院的消毒药械及一次性无菌物品的进入关口，购进后对相关物品按照要求进行贮存管理。院感科每月到库房对消毒药械、一次性无菌物品的三证进行查验，对过期、即将过期的、证件缺失的产品进行登记，交代库房同事及时要求供货方提供有效证件，严格防止将不合格的消毒产品、一次性无菌物品使用到病人身上，保证医疗安全。

　　五、加强医院感染管理知识培训，提高医务人员院感意识，从而使临床医务人员自发参与到院感管理工作中。对临床医生、护士、保洁人员等不同工种进行不同层次、不同内容的培训，使每个人了解自己必须掌握的重点内容。积极派出人员参加上级组织的医院感染管理知识培训班，及时了解新知识、新信息，促进本院的医院感染管理工作的提升。

　　六、认真落实《医疗废物管理条例》，明确各类人员职责，加强医疗废物的管理并定期进行督促检查，要求各科室严格按照医疗废物分类目录进行收集、归类，严禁医疗垃圾与生活垃圾混放。医疗废物专人回收交接、运送至暂存点，避免造成泄漏、流失等不良情况。

　　七、对医院临床各科室的手卫生设施进行了完善，部分科室安装了干手机洗手装置等，并将对全院各科室进行规范化装置改造。对各科室医务人员手卫生知识进行定期培训与考核，从而提高临床医务人员手卫生的依从性。

　　八、加强医务人员职业暴露的管理，保障员工安全。强化医务人员职业暴露知识的培训，规范锐器的处置流程，要求每人掌握锐器伤

　　后的处理流程，尽量减少职业暴露造成的危害。对已发生职业暴露的人员按暴露源的种类进行追踪监测及指导，保证医务人员的安全。我院今年虽然在医院感染管理工作上做了一些实事，但是仍然存在一些问题，如：部门医务人员医院感染意识仍有待加强，相关知识仍有所欠缺，手卫生执行力度需进一步提升，部分医务人员对职业暴露后的处理流程掌握不够，消毒隔离措施方面有些细节仍需加强；还未能开展多重耐药菌的监测，临床检验科建设必须提高以更好地服务临床、配合感控工作；重点部门（手术室、产房等）的布局与流程有待进一步规范。医院污水处理系统的管理还需加强等。针对目前存在的不足，基本对策有：

　　1、继续加强我院感染管理的组织领导，不断强化医务人员对医院感染管理与控制工作重要性的认识，加大物质投入和监督指导力度，强调全员参与、全程控制和全要素管理。

　　2、加强和规范我院感染日常监测工作，在进行全面综合监测的基础上，结合医院实际开展目标性监测。

　　3、进一步加强医院感染管理相关知识的培训，在强化基础感控知识和感控法律法规的基础上，及时传达新信息、新观念，逐步提高医务人员对感控工作的重视程度。

　　4、在原有建筑布局无法改变的情况下，尽量规范人员操作流程使之符合要求，避免造成交叉感染。

　　在医院领导的大力支持下，在创甲专家的耐心指导下，在上级主管部门的正确督导下，相信我院的医院感染管理工作会越来越规范，发挥其重要作用。