【www.huxinfoam.com--规章制度】

　　医院院感防控巡查制度

　　(一)医院感染管理制度

　　由于icu病房病人来源广，病情重，是感染高发区，因而icu病房的感染管理与控制程度是临床医疗质量的重要体现，也是直接关系到患者的安全。

　　1、工作区域划分规范：

　　明确清洁区、半污染区及污染区。工作人员进入病房后按规定着装，离开病区时更换便装。

　　2、人员要求：

　　icu医护人员具有较强的预防感染的理念，了解和掌握感染监测的各种知识和技能，并且能自觉执行各种消毒隔离制度。

　　2.1医护人员进入监护病房时，应衣帽整洁。

　　2.2在接触病人，各种技术工作前后，护理两个病人之间，处理大小便之后，进入或离开监护病房时，均应洗手，并严格消毒液泡手制度。

　　2.3在保障有效治疗护理的前提下，尽可能的控制人员流动，减少多人参加的大查房活动。

　　3.空气净化及环境消毒

　　3.1icu监护病房符合洁净护理单元x级标准。

　　3.2喷雾或擦拭消毒：病房内物体表面应用0.2%过氧乙醇或0.05%的有效性消毒液进行擦拭消毒，病床、床头柜、医疗设备及门窗表面每日擦拭1次，地面每日擦拭4次。

　　4、设备用物消毒

　　4.1感染病人使用的器具与非感染病人使用的器具分开处理。

　　4.2呼吸机管路、吸氧面罩，用后毁形并按医用垃圾处理。

　　4.3一次性医疗物品，如输液器、输血器、胃管、气管导管、佛雷氏尿管、套管针头、三通管、注射器等用后按医疗垃圾分类放入黄色垃圾袋中，由专人统一回收处理。

　　4.4用过的治疗包、换包及一切无菌治疗用品应及时送到供应室进行灭菌处理。

　　4.5止血带、袖带、约束带应一人、一用、一消毒，先浸泡消毒清洗，后晾干备用。

　　4.6体温表一人、一用后用流动水冲净，再浸泡于75，酒精内，每日更换酒精一次，每周监测体温表一次。

　　5、床上用品终末消毒

　　5.1病人死亡、转科、出院后，床单位用消毒液擦拭，床上用品用紫外线照射消毒后送医院洗衣房清洗。

　　5.2icu病房使用的清洁用具，如墩布、擦布等，每天使用前后应用0.1%有效性浸泡消毒，并按不同用途分开放置与使用，不得混用。

　　6、微生物监测

　　6.1空气微生物监测每月一次，使用空气培养皿进行监测。

　　6.2icu病房由专人负责感染控制管理制度的监管。各项监测结果应认真记录、存档，以备日后对感染管理情况与监测结果进行分析、小结、总结，发现问题及时解决。

　　6.3定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同的细菌培养结果，调整抗菌生物的使用和消毒隔离措施提供依据。

　　7、对被发现有可疑[传染病"患者时，消毒隔离应做到：

　　7.1实行护理单元隔离，保持负压及良好的通气状态

　　7.2穿隔离衣进病室，一次一件或在病室门口正确悬挂。

　　7.3戴双层橡胶手套。

　　7.4正规创作，尤其抽血、静脉输液等有创作。

　　7.5单位隔离，一切物品要放在病人室内处理：分泌物、排泄物用含消毒剂1000mg/l溶液混合搅拌，浸泡20分钟后倒入杂用室的池内;针头、输液管路、敷料分别放入屋内双层医用垃圾容器内，进行焚

　　烧处理，并注明[隔离";被服、隔离衣放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明[隔离"及数量。

　　8、医院感染性有重点部位医院感染指标：

　　8.1呼吸机相关性肺炎。

　　8.2血管内导管所致血行感染。

　　8.3留置导尿管所致尿路感染。

　　8.4血液净化(持续动静脉血滤和透析)相关感染。

　　(二)预防重点部位医院感染的制度

　　1、呼吸机相关性肺炎

　　1.1严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早脱机，尽量采用无创通气的措施。

　　1.2有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。

　　1.3对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。

　　1.4重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换1/2次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。

　　1.5联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去，并有制度保存。

　　1.6定期进作重点部位病原学检查，在符合[呼吸机相关性肺炎"诊断标准时，应在4小时内获得抗菌性治疗，72小时无效重复病原学检查。

　　1.7有完整的操作与观察处置记录。

　　1.8有呼吸机相关性肺炎(发病率、病原菌及其耐受性)的监测、分析与反馈。

　　2、血管内导管所致血行感染

　　2.1严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。

　　2.2有留置血管内导管(尤其是中心静脉导管和周围动脉导管)的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。

　　2.3应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，能及时更换。

　　2.4三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，能及时更换。

　　2.5定期进作重点部位病原学检查，在符合[血管内导管所致血行感染"诊断标准时，应在4小时内获得抗菌性治疗，72小时无效重复病原学检查。

　　2.6有完整的操作与观察处置记录。

　　2.7有导管相关血流感染(发病率、病原菌及其耐受性)的监测、分析与反馈。

　　3、留置导尿管所致尿路感染

　　3.1严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。

　　3.2有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。3.3射管时应注意无菌性作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。

　　3.4导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。

　　3.5不使用抗菌生物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。

　　3.6保持会口清洁干燥，尤其是尿道口。

　　3.7定期进作重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合[留置导尿管所致尿路感染"诊断标准时，应及时获得治疗，72小时无效重复病原学检查。

　　3.8有完整的操作、观察与处置记录。

　　3.9有留置导尿管所致尿路感染(发病率、病原菌及其耐受性)的监测、分析与反馈。

　　4、血液净化(持续动静脉血滤和透析)相关感染

　　4.1严格执行血液净化的适应症，只有在必须时才能使用。

　　4.2有血液净化的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。

　　4.3血液透析机与水处理设备应符合国家产品质量规定的要求。

　　4.4严格按照血液透析器及管路产品说明使用，对可重复使用的产品，有严格的操作与检测规范，定期进行病原学检查，有完整的监测记录

　　4.5有完整的血液净化所致的相关感染应急管理预案与处理程序。

　　4.6透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

　　4.7有血液净化所致相关感染(发病率、病原菌及其耐受性)的监测、分析与反馈。

　　医院院感防控巡查制度

　　一、严格区分污染区、清洁区、无菌区、采用强行通过方式，路线不逆行。

　　二、污染、清洁、无菌物品分窗收发，分室存放，设单独窗口发放，严格控制外来人员入内。

　　三、严格掌握各种医疗器材的洗涤、包装、消毒技术规程。

　　四、包布容器保持清洁、干燥、完整、一用一洗。

　　五、各种消毒包应有明显灭菌标志，如名称、消毒日期、有效期、责任人、消毒者。标志不清，记录不全均不得发放。

　　六、严格掌握高压灭菌操作技能，每包放化学指标剂，每日做B—D试验，每锅有物理监测记录，每月一次生物检测。

　　七、进入无菌室必须更衣、换鞋、洗手，无菌物品每月一次细菌培养，每月一次空气、工作人员手、物体表面、消毒液培养。

　　八、每天一次紫外线照射，灯管二周一次95%酒精擦拭。

　　九、一次性用品及医疗废物管理

　　1、注射器、输血器、输液器等由供应室统一领取并进行质量验收，未拆除外包装放入专室内，已拆除外包装可放入无菌物品存放间。

　　2、使用后由供应室一对一以旧换新，统一毁型，浸泡消毒（1000mg/L康威达浸泡1小时）实行登记签名。

　　3、医疗废物由专人负责分类、装箱，每1—2天由废物处置中心专用车回收，做好登记签名工作。

　　4、回收点保持环境卫生，堆放整齐，门窗加固防盗。

　　医院院感防控巡查制度

　　一、负责发现和报告感染病例。

　　二、熟练掌握医院感染诊断标准。

　　三、积极配合感染管理小组人员工作，反馈和上报有关信息。

　　四、宣传、学习医院感染和监控知识，有关感染管理规章制度。

　　五、协助值班人员对感染患者进行治疗，掌握抗生素使用情况，实施合理使用抗生素规则。

　　六、相互学习，相互督促，积极配合，动员全科人员认真做好医院感染预防和监控工作。

　　七、积极协助医院感染管理小组人员开展工作，协调与病区医、护、患者之间关系。

　　八、督促医院感染管理各项规定，制度、计划、措施的贯彻与落实，及时反馈有关信息。

　　九、按上级业务部门的要求做好医院感染微生物监测标本的收集，把好质量关，不弄虚作假。

　　十、实施消毒隔离工作制度，指导乡村医生工作。文秘114版权所有

　　十一、共同做好医院感染病例的发现报告，降低漏报率，预防和控制感染。

　　十二、保管和整理好医院感染有关资料，并负责保密。